杜金玲诉泰康人寿保险有限责任公司北京分公司人身保险合同纠纷案

杜金玲诉泰康人寿保险有限责任公司北京分公司人身保险合同纠纷案

杜某某诉泰康人寿保险有限责任公司北京分公司人身保险合同纠纷案
北京市石景山区人民法院
民事判决书

(2017)京0107民初18809号

当事人　　原告:杜金玲。
　　委托诉讼代理人:秦景春，北京奥北律师事务所律师。
　　被告:泰康人寿保险有限责任公司北京分公司,住所地北京市朝阳区东三环北路38号院1号楼31层3601、32层3701。
　　负责人何承周，总经理。
　　委托诉讼代理人:张健翔。
　　委托诉讼代理人:郭文生。
审理经过　　原告杜金玲与被告泰康人寿保险有限责任公司北京分公司（以下简泰康人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，并经双方当事人同意，适用简易程序的审理期限延长至六个月。原告杜金玲的委托诉讼代理人秦景春，被告泰康人寿保险公司的委托诉讼代理人张健翔、郭文生到庭参加了全部诉讼，原告杜金玲参加了第一次庭审。本案现已审理终结。
原告诉称　　杜金玲向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金20万元；2.判令被告向原告支付逾期支付保险金产生的利息损失（按中国人民银行同期活期存款基准利率，自2017年8月23日计算至实际给付之日）；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年7月23日，投保人张萌以本人为被保险人，以其妻杜金玲为身故保险金受益人，与被告签署人身保险合同，保险单编号为×××，投保“泰康e康C款重大疾病保障计划”，其中泰康e康C款两全保险、泰康附加e康C款重大疾病保险的保险金额均为20万元，交费期间20年。保险责任规定，被保险人因意外伤害导致身故，或者于合同生效之日起180日后非因意外伤害导致身故，被告应给付保险金。合同签订后，投保人履行了交费义务。2017年7月20日张萌身故，原告于2017年8月7日申请理赔，被告2017年8月30日发出拒绝理赔通知书。故向法院提起诉讼。
被告辩称　　泰康人寿保险公司辩称，1.投保人故意不履行如实告知义务，严重违反保险法中的最大诚信原则。2.投保人骗保的主观恶意明显。3.答辩人不应承担给付保险金的责任并可以解除保险合同。投保人张萌2013年5月28日、2014年10月17日在石景山医院出院诊断患有高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病，但其于2015年7月19日投保时在健康告知项“高血压”、“糖尿病”勾选的“否”，属于带病投保；并在投保的多个险单中均未如实告知健康事项；多个保单均为保费少保险责任大的险种，有明显利用保险合同以小额支出博大额受益的目的；且张萌在2017年5月11日被诊断为急性脑梗死（大面积），未按保险合同和保险法的规定及时通知答辩人。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告对被告提交的证据二《内科学》（人民卫生出版社）中高血压的定义与解释、疾病百科网中脑梗塞的定义的真实性提出了异议，本院认为，高血压与脑梗塞之间是否存在联系属于医学知识范畴，必要时法院可以直接认定，当事人无需举证证明。
本院查明　　本院经审理认定事实如下：2013年5月21日至5月28日，张萌在北京市石景山医院住院治疗，出院诊断包括高血压病3级（很高危组）、高脂血症、2型糖尿病等。
　　2014年10月13日至10月17日，张萌在北京市石景山医院住院治疗，出院诊断包括高血压病3级（很高危组）、高脂血症、2型糖尿病等。
　　2015年7月23日，投保人张萌通过泰康在线购买了“泰康e康C款重大疾病保障计划”产品，适用条款为《泰康e康C款两全保险条款》《泰康附加e康C款重大疾病保险条款》，保险金额均为20万元，被保险人张萌，身故保险金受益人杜金玲，保险单号码×××，保险合同成立日2015年7月23日，保险期间自2015年7月24日0时至2056年7月23日24时。在被保险人健康告知部分，投保人张萌对“您最近2年内是否因健康异常发生过住院或手术”以及是否患有“高血压”、“糖尿病”等问题的询问，点击的均为“否”。《泰康e康C款两全保险条款》第8.1条款载明：我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。第8.2条款载明：前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。《泰康附加e康C款重大疾病保险条款》第3.2条款载明：您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，当我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
　　2016年9月27日至10月13日，张萌在北京市石景山医院住院治疗，出院诊断包括XXX、2型糖尿病等。
　　2016年12月9日至12月15日，张萌在北京市石景山医院住院治疗，出院诊断包括高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、高脂血症等。
　　2017年5月11日，张萌因口角流涎12小时、加重左侧侧肢体无力7小时被送至中国人民武装警察部队总医院就诊，并于5月13日、5月15日、6月25日，分别因右脑大面积脑梗塞、右脑大面积脑梗塞、脑室出血及脑积水进行手术治疗。7月20日7时5分，张萌因脑疝死亡，死亡诊断包括急性脑梗死、高血压病3级（极高危）、糖尿病、高血脂症、脑出血等。
　　2017年5月27日14时47分，杜金玲使用张萌名下的手机号（本院注：以下同）拨打了泰康人寿保险公司客户服务电话xxx，咨询张萌的病情能否申请理赔，客服人员向杜金玲说明申请理赔渠道和步骤。15时25分，杜金玲拨打泰康人寿在线产品及业务咨询电话xxx,咨询微信申请理赔操作方某某及无法操作的处理办法。16时37分，泰康人寿保险公司客服人员联系杜金玲，提示杜金玲须提交报案进行理赔，同时建议杜金玲联系理赔专线人员。
　　2017年7月1日13时07分，杜金玲拨打95522电话，作为保险经纪人咨询其他客户业务。
　　2017年7月21日10时07分，杜金玲拨打95522电话询问泰康人寿保险公司官网网页为何不能打开，客服人员答复网页正常。
　　2017年7月25日16时28分，杜金玲拨打95522电话询问办理理赔的地址等，客服人员答复地址及营业时间。
　　2017年8月7日，杜金玲书面申请保险理赔。2017年8月30日，泰康人寿保险公司出具理赔决定通知书，称因不履行如实告知义务，对泰康e康C款两全保险其不同意承担保险责任，解除保险合同。拒赔理由是：因被保险人投保时已患高血压、糖尿病，而在投保时未告知，严重影响了其承保决定，依据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条作出决定。后杜金玲自行领取了该通知书，从其书面申请理赔日起算，未超过三十日。
　　另，杜金玲曾是保险业从业人员。
　　上述事实，有电子保险单、住院病历、居民死亡医学（推）断书、理赔交接凭证、理赔决定通知书、语音通信详单、电话录音及当事人陈述等在案佐证。
本院认为　　本院认为，张萌与泰康人寿保险公司之间订立的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。现被保险人张萌已经死亡，受益人杜金玲依保险合同有权主张权利。围绕当事人的诉辩理由，本案的焦点为泰康人寿保险公司以投保人未履行如实告知义务为由主张其已解除合同、不应承担保险责任的抗辩意见是否成立。本院作如下分析认定：
　　一、投保人张萌是否未履行如实告知义务。
　　保险法第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。案涉保险合同就相关内容进行了载明。但张萌投保时，对保险公司提出的健康情况询问，包括其投保前已经存在的住院情况以及已经确诊的“高血压”、“糖尿病”等症状的事实，均点击为“否”，且必须经此告知环节方可进行投保的下一步操作。故本院认为张萌投保时故意未履行如实告知义务。
　　二、泰康人寿保险公司是否有权解除合同。
　　保险法第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险条款亦就相关内容进行了载明和提示。
　　如前所述，张萌投保时故意未履行如实告知义务。本院认为，张萌故意未履行如实告知义务，已足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。现双方的争议是，案涉保险事故发生在保险合同成立后两年期间之内，杜金玲在保险合同成立两年后申请理赔，存在解除保险合同事由的，泰康人寿保险公司是否可以解除合同？对此本院认为，保险法第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，应可从条文文义上分析出这样的结论，即“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是该不可抗辩条款适用的前提，此亦符合保险法律制度中的最大诚实信用原则。现因案涉保险事故发生于合同成立之日起二年内，故原告杜金玲关于根据保险法的规定，合同成立两年后保险公司不得解除合同、不得拒绝理赔的意见，本院不予采纳。
　　又，原告杜金玲主张，其曾于2017年5月27日至7月25日间5次电话联系泰康人寿保险公司说明张萌病情进行报案，根据保险法第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”的规定，泰康人寿保险公司当时已经获知有合同解除事由，而并未在三十日内行使合同解除权，其合同解除权因而消灭。被告泰康人寿保险公司辩称，原告拨打的是咨询热线而非理赔专线，不能视为报案；且原告在客服人员提示须申请理赔并告知申请理赔方式后，并没有做申请理赔操作；同时原告杜金玲实为保险从业人员，应当了解保险报案流程，经客服人员释明后没有及时报案，致使被告延迟行使合同解除权，实际于2017年8月7日签收理赔文件，始知合同解除事由。对此本院认为，杜金玲所拨打的泰康人寿保险公司电话的内容为保险理赔咨询而非保险报案；且杜金玲曾为保险业从业人员，其在泰康人寿保险公司电话客服人员提示后应当能够对咨询与报案做出区分，故不能以拨打电话的时间作为“保险人知道有解除事由之日”。后原告杜金玲于2017年8月7日提交了保险理赔文件，本院认定此为“保险人知道有解除事由之日”。因被告泰康人寿保险公司于2017年8月30日作出拒绝理赔通知书，明确解除案涉保险合同，未超过保险法规定的三十日，故原告杜金玲关于保险公司知晓合同解除事由后超过三十日未行使解除权，合同解除权失效的意见，本院不予采纳。
　　综上，泰康人寿保险公司有权并已解除了案涉保险合同。
　　三、泰康人寿保险公司是否应承担给付保险金的责任。
　　保险法第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。现案涉保险合同已经解除，且投保人张萌故意未履行如实告知义务，故泰康人寿保险公司对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。
　　综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款规定，判决如下：
裁判结果　　驳回原告杜金玲的诉讼请求。
　　案件受理费2150元，由原告杜金玲负担（已交纳）。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
落款

审　　判　　员　　　闫辉　
二〇一八年二月一日　
书　　记　　员　　　倪莞