章某某诉中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷案

章某某诉中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷案

章某某诉中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷案
天津铁路运输法院

民事判决书

(2020)津8601民初23号

当事人　　原告：章某某。
　　委托诉讼代理人：武建文，天津星聚律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：昝雪蒙，天津星聚律师事务所律师。
　　被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河某某马场道某某增某某平安大厦。
　　负责人：章华，总经理。
　　委托诉讼代理人：刘彬，天津盈诺律师事务所律师。
审理经过　　原告章某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告章某某的委托诉讼代理人武建文，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人刘彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　章某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告重大疾病保险金51000元；2.请求判令被告支付原告住院费用医疗保险金22109.4元；3、请求判令本案诉讼费用由被告承担。本案审理过程中，章某某减少诉讼请求撤回原诉讼请求中第2项，仅主张1、3项。事实和理由：2018年12月25日，原告向被告投保人身保险，被告收取了保险费，保险合同于2018年12月25日生效，合同号码为：×××99。2019年9月，原告因颅内占位XXX变等向被告申请理赔，被告于2019年9月24日作出理赔决定，内容为“解除保险合同、不予理赔，并不退还保险费”。经多次协商解决未果，故原告为维护合法权益，诉至法院。
被告辩称　　中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，请求驳回原告诉讼请求。1、原告未履行如实告知义务，被告不应承担保险理赔责任。2018年12月25日，原告向被告投保了人身保险，后原告因确诊为颅内占位XXX变而向被告申请理赔。经被告调查发现，原告于2015年12月17日在天津空港医院住院治疗，出院诊断为痛风、高脂血症、糖耐量受损、腰椎管狭窄、高血压2级(高危)、亚临床甲状腺功能减退症、颈椎病、XXX症等。2018年7月13日，原告又在天津医科大学总医院住院治疗，出院诊断为代谢综合征、高脂血症、高血压2级(高危)、痛风、糖尿病前期、脂肪肝、动脉粥样硬化、胆囊息肉等。可见原告在向被告投保前已患有多种疾病。但是在人身投保书询问事项中询问原告：“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年是否曾有医学检查，包括健康体检、结果异常？”“您过去五年是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构”“您是否目前患有或过去曾患有下列疾病或手术，请在说明栏告知”。原告在上述问题中，均勾选否。其中下列疾病或手术史中，举例列明的疾病手术，包括高血压、蛋白尿、椎管狭窄、息肉等病症。可见原告在投保时刻意隐瞒了患病事实，未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定。根据保险法的相关规定，保险人有权解除合同并不退还保费，故被告于2019年9月25日向原告邮寄了理赔决定通知书，解除了涉案保险合同。综上所述，原告的全部诉讼请求是没有任何法律依据的，请求依法驳回。
本院查明　　本院经审理查明的事实如下，2018年12月25日，章某某与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司签订《人身保险合同》，合同约定被保险人为章某某，投保险种包括：主险为安鑫保18II(1310)，附加险为安鑫保疾18II(1311)、附加一年期短险。安鑫保疾18II(1311)交费年限15年、保险期间32年、基本保险金额51000元。安鑫保疾18II(1311)重大疾病保险条款对保险责任约定包括：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。保险公司给付重大疾病保险金后，附加险合同终止，主险合同同时终止。重大疾病保险金给付以一次为限。合同中对保障的重大疾病详细列举，其中第4类与神经系统相关的疾病第44良性脑肿瘤。章某某在投保上述保险时，保险公司就下列事项进行了询问，“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年是否曾有医学检查，包括健康体检、结果异常？”“您过去五年是否曾住院检查或治疗，包括入住疗养院、康复医院等医疗机构”“您是否目前患有或过去曾患有下列疾病或手术(含高血压、蛋白尿、椎管狭窄、息肉等)，请在说明栏告知”。章某某对上述问题均勾选“否”。
　　章某某于2019年5月30日至2019年6月6日在天津市人民医院住院治疗，经诊断为面神经炎，2019年6月12日至2019年6月18日，在天津市环湖医院住院治疗，出院主要诊断为右额颞占位XXX变。2019年7月1日至2019年7月10日，章某某在首都医科大学附属北京天坛医院住院，经该院诊断为颅内占位XXX变(右额颞胶质瘤)。后章某某向中国平安人寿保险有限公司天津分公司提出理赔申请，中国平安人寿保险有限公司天津分公司认为章某某投保前存在疾病病史未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定，故作出拒赔决定。
　　另查明，2015年12月17日至2015年12月30日期间，章某某在天津空港医院住院治疗，出院主要诊断为痛风，其他诊断包括高血压2级、腰椎管狭窄等。2018年7月13日至2018年7月19日，章某某在天津医科大学总医院住院，出院主要诊断为代谢综合征，其他诊断包括高血压2级、糖尿病前期、蛋白尿、胆囊息肉等。
　　上述事实，有双方当事人提供的证据及庭审陈述意见在卷佐证。
本院认为　　本院认为，涉案人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是原告是否违反如实告知义务，被告是否应当承担保险金赔偿责任。本案中，章某某本次申请保险理赔事由为被确诊为右额颞占位XXX变进行了脑部肿瘤切除术，原告主张其所患疾病系肿瘤，无论是脑良性肿瘤还是恶性肿瘤，都属于安鑫保险重大疾病给付范围。对此被告并未举证证明否认原告所患疾病不属于承保范围，故本院认定原告所患疾病为涉案保险合同保障。对于章某某是否存在投保前故意或重大过失未尽到如实告知义务的问题。本院认为，根据《保险法》第16条的规定，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，和保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人对被保险人的有关情况的询问。本案中，原告曾于2015年、2018年两次住院治疗，主要诊断疾病为痛风和代谢综合征，并在其他诊断中有高血压、蛋白尿和胆囊息肉等，原告对该两次住院的事实真实性认可，但是主张仅是以住院形式进行必要检查，其在发现身体异常后，在天津市人民医院、天津市××大学附属医院入院记录中均否认了其他疾病史，通过此情节可以看出，原告出于治疗疾病的需要也会对医院进行如实的告知自身情况，根据常理刻意隐瞒身体状况对治疗造成的障碍或危险性远远大于其他情形下的不如实告知，由此可见，章某某并不存在恶意隐瞒事实，通过使保险公司不了解真实情况而承担不利后果的主观故意，故对章某某有关询问事项系保险代理人代为选答，并未进行详细询问的陈述是可以采信的。因此本院认为章某某未履行如实告知义务不是出于故意，而是出于重大过失。保险法第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”依据上述法律规定，保险人以投保人因重大过失未履行如实告知的事项对于保险事故的发生具有严重影响，本案的实际情形是，投保人章某某未如实告知的事项为被保险人有痛风、代谢综合征住院史、其他诊断中有高血压等诊断，而保险事故是脑良性肿瘤，该保险事故与未被如实告知的事项无证据证实有直接或一定程度上的关联性。章某某未如实告知的事项与保险事故的发生不存在必然或高度盖然的因果关系，因此保险人的保险金赔付义务不能免除。本案中被告拒赔的理由不能成立，对其抗辩意见本院不予支持。
　　综上所述，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
裁判结果　　被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内给付原告章某某保险金51000元。
　　如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费537.5元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担(于本判决生效后七日内向本院交纳)。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
落款

审判员　刘光顺
二〇二〇年六月二十九日

法官助理朱大伟
附法律依据附：本判决依据法律的具体条文
《中华人民共和国保险法》
第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。