钟雯晶与新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

钟雯晶与新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

钟某某与新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
上海市虹口区人民法院

民事判决书

(2019)沪0109民初3893号

当事人　　原告：钟雯晶。
　　委托诉讼代理人：陆佳颖，上海申赫律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：欧阳火生，住上海市宝山区。
　　被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。
　　负责人：赵学农，总经理。
　　委托诉讼代理人：张思思。
审理经过　　原告钟雯晶与被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钟雯晶及委托诉讼代理人陆佳颖律师、欧阳火生，被告委托诉讼代理人张思思到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告重疾保险金10万元。
　　事实和理由：原告为中国移动通信集团上海有限公司(以下简称中国移动上海公司)员工。2017年9月12日，被告签发了保单号为XXXXXXXXXXXX的保险单，投保人为中国移动上海公司，原告为被保险人，投保险种为重大疾病保险，保险金额为10万元，保险生效日期为2017年9月16日，保险期间自2017年9月16日起至2018年9月15日止。2018年7月3日，上海市第一人民医院通过对原告甲状腺左叶节穿刺，诊断考虑原告为XXX疾病。2018年8月2日,原告经复旦大学肿瘤医院复诊并手术,手术病理报告诊断原告患XXX疾病。同年8月6日，原告向被告申请理赔。同年8月31日，被告作出拒赔通知，表示因原告2016年在复旦大学附属肿瘤医院体检已发现甲状腺结节，故本次事故不在保险责任范围，不予给付重疾保险金。原告认为，投保时其并未故意不如实告知，患癌属于保险责任范围，被告应予理赔，遂诉至法院。
被告辩称　　被告辩称：本案系团体重大疾病保险，投保人是中国移动上海公司，原告是被保险人。被告有为中国移动上海公司专门开发的网络自选平台，用于公司员工进行险种选择及填写相关信息资料，采集被保险人信息，汇总后由中国移动上海公司统一向被告投保。原告在2016年体检时就查出甲状腺结节，投保时要求原告填写的《健康告知书》中对被保险人相关健康问题有明确且针对性询问，但原告对第16项询问检查结果是否提示异常的内容勾选了“否"，未如实告知甲状腺结节的情况。中国移动上海公司作为投保人在投保时也承诺所填投保单各项及告知事项均属事实并确无隐瞒，如有不实告知，被告有权解除合同并不承担保险责任。此外，被告在向中国移动上海公司员工提供的《中国移动通信集团上海有限公司员工补充医疗服务手册(2017版)》(以下简称《服务手册》)中亦就重大疾病保险的参保健康要求有明确说明。原告在《投保意向书》中勾选了已充分了解保障方案、参保健康要求、免责条款等声明。综上，原告在投保时未尽如实告知义务，被告依照合同约定及法律规定不予理赔，故不同意原告的诉讼请求。另甲状腺肿瘤属于重大疾病的范畴，如须赔付，对于保险金10万元无异议。
　　针对被告的辩称意见，原告表示：首先，其在主观上并无过错。其确在2016年7月体检时发现有甲状腺结节，但体检报告不能替代医院确诊结论，且当时自己并没有认为是比较严重的问题并予以重视，在2016年、2017年均未就甲状腺结节去医院就诊，直至2018年体检报告显示一侧甲状腺结节消失感到异常才去医院就诊。其次，根据相关法律规定，投保人尽到如实告知义务应以保险人询问为限，《健康告知书》的第16条询问内容过于概括，且没有明确指向甲状腺结节，不属于针对性的询问。《服务手册》未在投保前发放到原告手中，相关内容原告也没有注意，该手册未在保监会备案，不是保险合同的组成部分，不能以此视为被告明确告知参保健康要求。此外，《投保意向书》声明字体太小，无法引起注意并仔细观看，且不勾选无法进行之后的操作。故投保时，被告并未就原告健康状况进行明确有针对性的询问，原告也不存在故意隐瞒的情况，原告未违反如实告知义务。
本院查明　　本院经审理，认定事实如下：原告系中国移动上海公司的员工。2017年9月，中国移动上海公司为员工向被告投保《华某某团体重大疾病保险》，被告签发保险合同号为XXXXXXXXXXXX的保险单。约定：中国移动上海公司为投保人；合同生效日期为2017年9月16日；保险期间自2017年9月16日零时起至2018年9月15日24时止；被保险人数1,575人等。原告作为被保险人记载在被保险人清单中，原告的保险金额限额为10万元。保险条款2.3保险责任约定：“……被保险人于本合同生效之日起30日后(按照本公司相关规定续保的,自续保合同生效之日起),由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。"保险条款5.1明确说明与如实告知约定：“……订立本合同和申请增加被保险人时,本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同或被保险人的资格。……"
　　《团体保险投保单》投保提示载明：“……3、根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除保险合同，并依法决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任……"投保人及被保险人声明载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已咨询阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任……"
　　2018年7月3日，经上海市第一人民医院甲状腺左叶节穿刺诊断，原告可能患XXX疾病。后原告至复旦大学附属肿瘤医院复诊，并于2018年7月31日至8月6日入住复旦大学附属肿瘤医院进行了手术，手术病理报告诊断原告患XXX疾病。出院后，原告向被告申请理赔。2018年8月31日，被告发出《理赔决定通知书》，拒绝理赔。
　　另查明，原告2016年、2017年的体检报告单均记载“检查项目甲状腺，结果结节"。原告在2018年7月前未就甲状腺问题赴医院进行检查或就诊。
　　再查明，因涉案保险系团体保险，由被告开发并向中国移动上海公司提供员工保险福利管理系统(网上平台)，由包括本案原告在内的公司员工在该系统平台上选择投保的保险险种，阅读相关告知和询问，并填写信息资料，汇总后由中国移动上海公司统一投保。
　　原告系独自登录员工保险福利管理系统选择投保险种并填写相关信息，并没有被告工作人员陪同并进行相关说明。投保时，原告在系统平台《投保意向书》声明一栏进行了勾选，该声明载明：“1、本人已认真阅读平台和《中国移动上海公司员工补充医疗服务手册(2017年版)》中的所列内容，充分了解各项保障项目的保障方案、参保健康要求、保险责任释义、免责条款、理赔须知、注意事项等相关介绍；2、我确认本人和上述连带被保险人符合投保要求(若进行人工核保，亦确认人工核保的内容)，确认上述所填信息真实准确，金额无误……"。但未在随后程序操作中设置《服务手册》的强制阅读链接。同时，原告在系统平台上填写《团体保险被保险人健康告知书》时，对所有选项栏均勾选“否"，其中包括：“您是否曾患有XXX疾病而接受检查或治疗？……16、是否打算或现正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、驻尿等检查，检查结果提示异常？如有请提供诊断报告。"
　　被告向中国移动上海公司员工提供了书面《服务手册》，介绍相关保险责任、责任免除、理赔须知等，作为中国移动上海公司员工的投保指南。《服务手册》由基本保障介绍、可选保障介绍、责任免除事项、理赔须知、注意事项、常见理赔问题等部分组成。《服务手册》序言载明：“本手册仅作为指南，其他未尽事宜以新华人寿保险股份有限公司上海分公司与贵公司所签订的团体保险合同为准。"其中，重大疾病保障的参保健康要求载明：“……(3)投保前患有XXX疾病(XXX、肾盂肾炎、肾病综合征)、任何性质不明的肿块/阴影/结节、冠心病、慢性肝炎、先天性或遗传性疾病应告知保险公司，由保险公司确定是否承保。"
　　以上事实，由原告提供的保险单、保险条款、理赔决定通知书、体检报告、病历本及就诊材料，被告提供的体检报告单、意向书、2014-2017年的服务手册、健康告知书、理赔申请、咨询意见书、理赔决定通知书、《中国移动上海公司团体员工福利保障服务说明》、投保过程截屏及投保过程演示光盘、投保书以及当事人陈述为证，本院予以确认。
　　本院认为：本案主要争议焦点为，投保人是否违反如实告知义务，如果违反，保险公司可否据此拒赔。
　　根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任。结合本案，原、被告形成保险法律关系，询问、告知义务的履行需符合法律的规定。同时，本案系团体重大疾病保险，因涉及大型公司团体投保，所以在履行告知义务的主体、投保方式上都呈现与团体保险相关的特点，现就涉及的问题逐一分析如下：
　　首先，履行告知义务的主体为投保人，如有特殊情况的，具体由谁履行告知义务应视保险合同签订时双方对权利义务的具体安排而定。根据法律规定，在人身保险投保中，投保人负有履行如实告知的义务。但在团体疾病保险中，投保人系企事业单位，作为非自然人其无法替代员工在签订保险合同时就具体健康事项作出告知。本案团体保险办理中，保险公司提供一套网上系统供中国移动上海公司员工阅读、选择和填写，既包括选择具体的险种，也包括每类险种下合同的具体条款和提示、询问事项，再根据每位员工网上平台填写的反馈信息来决定最后保单生成的内容。因此，在该种模式的团体保险中，保险人涉及健康事项提示、询问的对象不是作为投保人的企业法人或事业团体，而是公司下属的具体员工，被告保险公司授权并同意由公司员工作出具体的告知和回复，并以此作为投保人的行为后果予以确认。故本案中，是否履行告知义务，应以原告为对象，结合其行为进行判断。
　　其次，投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案系团体疾病保险，因涉及被保险人众多，在前期投保阶段，保险公司是以提供统一的网上信息平台的形式进行相关保险合同内容的询问和提示，并附之以《服务手册》，并非传统书面形式询问。基于此特殊模式，产生两个问题：一是网上平台询问内容是否充分具体明确，与线下投保有业务人员说明指导相较，员工线上操作时对询问事项能否充分知晓和理解；二是《服务手册》作为辅助资料，能否构成保险合同一部分并产生约束投保人的效力。
　　关于问题一：本案中网上针对重大疾病保险的询问事项主要体现为：《健康告知书》第16条，即“16、是否打算或现正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、驻尿等检查，检查结果提示异常？如有请提供诊断报告。"被告认为，该询问通常人都可以理解和明白，只要体检CT检查显示身体任何一个部位有结节，就可以判断属于询问中“检查结果提示异常"，从而如实告知。原告对此认为，该询问并未明确指向甲状腺结节，并不具有针对性。对此，本院认为，义务人仅就保险人询问内容承担告知义务，对于哪些内容属于必须告知的重要事实，取决于保险人是否已经询问。诉争合同中的询问既未区分具体疾病类型，也未指明异常的具体形式，极为笼统的陈述方式使普通投保人无法准确理解，至少无法形成统一的认知，存在争议和分歧。如果让义务人对笼统的内容进行辨别和判断，并承担相应的后果，极大增加了义务人的负担，殊不合理和公平。故上述告知内容属于概括性条款，不构成有效的询问。此外，本案保险公司提供询问的载体是线上平台，较之于线下人身保险投保，缺乏业务人员的说明和指导，保险公司理应提供与线下书面询问内容相同，甚至更加详尽、便于理解的询问内容，以更好地保护投保人的权利，网上平台简化操作实不可取。
本院认为　　关于问题二：本院认为，《服务手册》仅是便于投保人员工选择险种进行投保的指南，并不构成保险合同的组成部分。在序言备注中写明《服务手册》仅作为指南，其他未尽事宜以保险合同为准。从《服务手册》的内容来看，主要是向中国移动上海公司员工介绍各种保险基本情况、责任免除事项、投保注意事项、理赔须知等，并不涉及相关具体险种保险合同的实质性内容，不具有一一对应性。虽然，《服务手册》中有涉及重大疾病保险参保健康要求的说明，但该说明亦不等同于法律要求的“询问"，不足以引起投保人的充分注意，相关说明内容也未在后期合同询问中重申，不产生相应的合同效力。此外，原告虽在《投保意向书》中勾选了“声明"，但此系网上投保顺利进入下一步的必备程序操作环节，保险公司并未随后在线向投保人提供阅读相关文件的链接，亦未强制投保人阅读，因此该项声明内容不能视为有效的提示和说明。
　　最后，违反如实告知义务，须义务人主观上存在故意或重大过失。原告在2016年、2017年的体检报告均记载有甲状腺结节，但体检报告并没有建议就诊或建议手术等提示，原告在长达两年的时间未就甲状腺结节前往医院进行就诊，说明原告主观上并没有重视自己的甲状腺结节。因此，针对被告概括询问事项，即使原告未进行告知，主观上也并不存在故意或者重大过失的情形。
　　综上所述，被告未能提供证据证明其已进行明确且有针对性的询问，亦未能充分证明原告存在主观上的故意或重大过失，本院难以认定原告存在因故意或重大过失而导致的未如实告知之情形。故对于被告辩称原告具有故意或重大过失未履行告知义务而不予理赔的意见，本院不予采信。原告在保险期间内罹患XXX疾病，被告应当按照合同基本保险金额给付保险金，故本院对原告要求被告依约就涉案保险事故给付保险金10万元的诉请予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
裁判结果　　被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告钟雯晶保险金10万元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
　　案件受理费2,300元，由被告负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
落款

审判长　　陈素琴
审判员　　魏　嘉
审判员　　陈　丽
二〇一九年九月三十日
书记员　　夏　梦

附法律依据附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
……
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
……
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
……
三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。