中国消费者协会发布2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例之四：温某诉百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案——保险公司不得滥用“疾病释义”条款免除理赔责任

中国消费者协会发布2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例之四：温某诉百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案——保险公司不得滥用“疾病释义”条款免除理赔责任

中国消费者协会发布2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例之四：温某诉百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案
——保险公司不得滥用“疾病释义”条款免除理赔责任

  【裁判要点】
  保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险人应向投保人履行提示说明义务，否则该条款不成为保险合同的内容，对投保人不发生效力。
  【案件索引】
  一审：广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初3622号（2021年4月6日）
  二审：广州市中级人民法院（2021）粤01民终12850号（2021年9月6日）
  【简要案情】
  原告温某购买了百年人寿保险股份有限公司广东分公司的保险服务，于罹患疾病进行手术后向保险公司请求给付保险金，保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。
  法院判决认为，保险合同中的“疾病释义”条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，而被告未就该条款的概念、内容和法律后果对原告作出解释说明，故该条款对原告不发生效力，被告应向原告支付保险金70000元，向温某退还保险费5350元，豁免温某2020年2月7日后的各期保险费。
  【专家点评】
  本案厘清了保险公司应向投保人履行提示说明义务，以保护消费者权益为基本立场，树立了重大疾病保险纠纷中有关“疾病释义”条款的裁判标准，对同类型案件具有较强的参考价值，有助于推动保险公司优化服务，健康发展。
  【维权指引】
  保险合同中的“疾病释义”条款如背离了通常认知和通行的诊疗标准，过度限缩对疾病的理赔范围，应视为免责条款，保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。
  【相关法条】
  《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条。