刘某某诉阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司人身保险合同纠纷案

刘某某诉阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司人身保险合同纠纷案

刘某某诉阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司人身保险合同纠纷案
浙江省衢州市柯城区人民法院

民事判决书

(2020)浙0802民初1942号

当事人　　原告：刘某某。
　　委托诉讼代理人：陈文建，浙江某某风律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：娄乂梓，浙江某某风律师事务所律师。
　　被告：阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司，统一社会信用代码913308026938784994，住所地浙江省衢州市三衢路南侧某某某某某某某某某某。
　　负责人：姜晖，总经理助理（主持工作）。
　　委托诉讼代理人：蒋梦婷。
　　委托诉讼代理人：朱雪程。
审理经过　　原告刘某某与被告阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称阳光保险）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，分别于2020年6月18日、2020年8月13日公开开庭进行了审理。原告刘某某的委托诉讼代理人陈文建、娄乂梓，被告阳光保险的委托诉讼代理人蒋梦婷、尉昆萍（后解除委托关系）参与第一次庭审；原告刘某某的委托诉讼代理人陈文建、娄乂梓，被告阳光保险的委托诉讼代理人蒋梦婷、朱雪程参与第二次庭审。本案现已审理终结。
原告诉称　　原告刘某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告阳光保险支付保险理赔金150000元并支付自2020年1月14日至支付之日按中国人民银行同期贷款基准利率计算的利息损失；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的妻子汪某某作为投保人于2018年8月24日与被告签订了“阳光人寿臻欣终身重大疾病保险"（以下简称重疾险）合同和“阳光人寿孝顺保恶性肿瘤疾病保险"（以下简称肿瘤险）合同各一份，保险金额分别为100000元和50000元，缴费期限分别为15年和10年，保险费分别为每年5980元和2587元。保险责任为：轻症重疾保险金和重大疾病保险金。合同签订后，原告按照合同约定支付了保险费，被告也向原告签发了保险单。2019年11月26日，原告在衢州市人民医院被确诊为左上肺浸润性腺癌。经治疗后原告向被告申请理赔保险金150000元，但被告拒赔。现原告认为其虽然在投保时存在未如实告知的情形，但是并无故意和重大过失的情形，并且未如实告知的事项和肺癌之间并无关联性，故被告的拒赔行为构成违约，为此提起诉讼，诉请如前。
被告辩称　　被告阳光保险辩称，对保险合同的成立、保险金额、交费期限、保费金额无异议。两份保险合同均约定，如投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除保险合同。如果故意不履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，不退还保费。被告在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、个险健康告知和保险合同首页多次提示投保人负有如实告知的义务。2018年8月30日投保人在保险合同确认书及保险单签收回执上签字，确认已理解保险条款，确认保险合同填写的投保资料、健康告知信息内容等均确认无误。原告于2017年7月11日在衢州市中医院进行体检，体检报告中显示原告有慢性肝血吸虫病、甲状腺结节、前列腺增大、脂肪肝等症状。2018年8月24日投保人和被保险人在填写个人健康告知时，对健康告知事项第19条、第20条第（5）、（7）、（9）项、第26条均勾选“否"并签字确认。原告明知自己存在慢性肝血吸虫病、甲状腺结节、前列腺增大和脂肪肝等症状，却未如实告知健康信息，属于故意未履行如实告知义务。2018年9月12日原告又进行了体检，检测出脂肪肝、右侧甲状腺结节、前列腺增大、左室肥厚，左肺尖磨玻璃样结节，纵隔多发淋巴结可见、肝功能异常、高血脂、高血压，原告未进行增补告知。根据被告的投保规则，2017年的体检报告已足以影响被告是否承保。投保时距离原告2018年体检间隔不足一月，如果投保人按2017年的体检报告如实告知被告原告患有甲状腺结节，按照投保规则，被告是否承保需要延期到全面诊断后。此时进行体检，将检查出肺部结节，与肺癌具有关联性。投保人汪某某是被告公司的业务员，于2018年7月5日入职，于2019年5月17日离职。投保人在入职后，接受了被告一系列的培训，理应知晓投保流程和如实告知义务，其替丈夫投保更应尽到如实告知义务。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
　　本院经审理认定，投保人汪某某系原告刘某某的妻子，汪某某原系被告阳光保险的保险代理，于2018年7月5日入职，后离职。2018年8月24日汪某某在被告处投保了重疾险和肿瘤险各一份，被保险人均系原告刘某某，保险金额分别为100000元、50000元，保险费分别为每年5980元、2587元，交费期间分别为15年和10年，保险期间均为终身。投保人汪某某和原告刘某某在投保时签署了了两份相同的《电子投保申请确认书》和《电子投保申请确认书》，并填写了《个险健康告知》。《电子投保确认书》载明“请确认您本人已了解并认可电子投保申请中的内容，其中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实……"，由汪某某和刘某某签字，初审人员签章处由程丹琳签名。《人身保险投保提示书》第十条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名"，投保人和业务员处均由汪某某签名。《个险健康告知书》第19条载明“您五年内是否做过血常规、肝功能、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、Ｘ光、ＣＴ、活组织检查、血液检验或其他"，第20条载明“是否患有下列症状或疾病"，其中第（5）项为“××、××病毒携带、脂肪肝、肝内结石、……肝功能异常……等XXX以及其他消化系统疾病"，第（7）项为“癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物"，第（9）项为“糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病……及其他内分泌、代谢疾病"，第26条载明“是否患有XXX、前列腺肥大……等XXX"，投保人汪某某和原告刘某某在包括上述内容的所有告知事项中均勾选了“否"。
　　被告经审核后出具了保险单，重疾险的保险单载明基本保险金额100000元，保险费每年5980元，交费期间15年，保险单生效日为2018年8月29日；肿瘤险的保险单载明基本保险金额50000元，交费期间10年，保险费每年2587元，保险单生效日为2018年8月25日。两份保险合同均约定，如果投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金额责任，但应当退还保险费。另，重疾险合同约定重大疾病的范围包括恶性肿瘤。汪某某于2018年8月30日签收了保险合同和保险单。此后被告对汪某某进行了回访。现投保人汪某某已交纳了两年的保险费。
　　2019年12月2日原告刘某某在衢州市人民医院确诊为左上肺浸润性腺癌。原告于2019年12月10日向被告了解理赔所需要提交的材料，于2020年1月2日向被告申请理赔，被告在审核中要求原告提供体检报告。原告于2017年7月11日所作的体检报告载明原告有慢性肝血吸虫病、甲状腺结节、前列腺增大、脂肪肝等健康问题；2018年9月12日所作的体检报告显示原告有脂肪肝、右侧甲状腺结节、前列腺增大、左室肥厚，左肺尖磨玻璃样结节，纵隔多发淋巴结可见、肝功能异常、高血脂、高血压等健康问题。被告认为原告在投保时未如实告知其健康状况，足以影响其是否同意承保或者提高保险费率，故作出《理赔决定通知书》，解除前述两份保险合同，不支付保险金某某且不退还保险费。
本院查明　　另查明，被告2018版《个人寿险投保规则》规定“阳光人寿臻欣终身重大疾病保险"在EM>150时拒保，被告的系统截屏显示重疾险肝功能评点为125；重疾和癌症中50-59岁评点+100，甲状腺结节一栏显示“延期到全面诊断，肿瘤性质确诊为良性后"。
　　再查明，被告承认保险代理代表公司与自己签订保险合同的行为，并称该类保险为“自保件"；在订立保险合同时，投保人向保险代理告知保险标的的相关事项，被告的其他工作人员仅对文件作形式审查；对“自保件"的审查流程和其他保险合同一致，不另行安排他人进行实质审查。
　　上述事实，有保险合同、保险单、保险费发票、病理诊断报告、出院记录、短信记录、理赔决定通知书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、个险健康告知、保险合同确认书及保单签收回执、回访录音、理赔申请书、体检报告、投保规则、被告的系统截屏和当事人陈述为证。
本院认为　　本院认为，双方当事人的主要争议为，投保人汪某某在投保时是否因故意或者重大过失未如实向被告告知原告的健康状况，被告是否有权解除合同。本院认为，投保人应当如实告知保险人保险标的的相关情况，但被告阳光保险系法人的分支机构，投保人的告知对象应理解为被告特定的工作人员。本案中涉及投保人和保险代理同归一人时如何认定的问题。被告在庭审询问时答复称，投保人对投保事项的告知对象为保险代理，其他工作人员仅作形式审查；对于“自保件"的审查，与其他保险合同的审查流程一致，并不会另行安排他人进行实质审查。因此在签订保险合同时，只有保险代理一人具有知道投保人是否如实告知的可能性；如保险代理知道投保人未如实告知的，应视为被告已经知道。本案中投保人和保险代理同归汪某某一人，其作为保险行业从业人员，理应知道自己是否已如实告知，本案应视为被告已知道投保人未如实告知的情况。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任"，被告不得据此解除合同。原告按照合同约定要求被告支付保险金的诉讼请求，具有事实与法律依据，本院予以支持；但赔付金额应以保险金额为限，对其要求被告支付利息的诉讼请求，本院不予支持。
　　综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十六条第六款、第十八条第四款规定，判决如下：
裁判结果　　一、被告阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘某某保险金150000元；
　　二、驳回原告刘某某的其他诉讼请求。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告阳光人寿保险股份有限公司衢州中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳，逾期强制执行。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
　　本条款即为执行通知，负有履行义务的当事人必须依本案生效判决履行，未履行的，本案申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制消费、纳入失信被执行人名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
落款

审 判 员　　章　文
二〇二〇年九月九日
法官助理　　严高鹏
书 记 员　　张亚胜