马骥诉长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司人身保险合同纠纷案

马骥诉长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司人身保险合同纠纷案

马骥诉长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司人身保险合同纠纷案
河南省洛阳市西工区人民法院

民事判决书

(2020)豫0303民初5235号

当事人　　原告：马骥。
　　委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所执业律师。
　　被告：长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市西工区凯旋西路某某院壹品翰景某某某某。
　　负责人：楚宝军，总经理。
　　委托诉讼代理人：王斌。
　　委托诉讼代理人：王莹。
审理经过　　原告马骥与被告长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称长城人寿洛阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。马骥及其委托诉讼代理人刘辉，长城人寿洛阳支公司的委托诉讼代理人王斌、王莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　马骥向本院提出诉讼请求：1.判令长城人寿洛阳支公司向马骥赔付××保险金51000元，××保险"余下29期续期保险费153816元；2.判令长城人寿洛阳支公司向马骥赔付医疗保险金635.53元；3.保单号为9025000259974488、9025000266165388的两份保险合同继续有效；4.本案全部诉讼费用由长城人寿洛阳支公司负担。事实和理由：2019年1月1日，马骥在长城人寿洛阳支公司处投保保单号为9025000259974488的保险合同，××保险，保险金额17万元，保险费5304元/年，保险期间终身，缴费年期30年；长城附加住院医疗保险（2007），保险金额1万元，保险费330元/年，保险期间1年。××保险约定若被保险人因意外伤害，或于主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致××且经专科医生明确诊断初次患主险合同约定的××，保险公司将按主险合同基本保险金额的30%给付××保险金。若被保险人因意外伤害，或于主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致××且经专科医生明确诊断初次患主险合同约定的××，××确诊之日起的续期保险费，主险合同继续有效。××约定有“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"。长城附加住院医疗保险（2007）条款约定被保险人在等待期后发生××或意外伤害并因此导致住院治疗的，若被保险人或者受益人已从公费医疗、基本医疗保险或其他费用补偿X型医疗保险等途径取得住院医疗费用补偿，保险公司按住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的剩余部分给付住院医疗保险金。2019年2月18日，马骥在长城人寿洛阳支公司处投保保险单号为9025000266165388的保险合同，保险项目为长城医享无忧百万医疗保险，一般医疗保险金100万元，保险费288元/年，保险期间1年。2019年10月28日至2019年10月30日，马骥因睡眠打鼾伴呼吸暂停在河南科技大学第一附属医院住院，出院诊断为重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。××之“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"的理赔条件。马骥向长城人寿洛阳支公司申请理赔，长城人寿洛阳支公司拒不赔付，马骥遂诉至法院，要求判如所请。
被告辩称　　长城人寿洛阳支公司辩称，1.马骥所列的被告主体不适格，马骥的保险合同并不是和长城人寿洛阳支公司签订。2.马骥在投保前已经患有甲状腺结节、××，但是投保时没有如实告知，所以长城人寿保险公司解除合同符合保险法第16条的规定，并且向马骥退还其已交纳的所有保费8451元。3.马骥本次所患××标准，因此请求驳回马骥的诉讼请求。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，并查明：
　　1.2019年1月1日，马骥向长城人寿保险股份有限公司（以下简称长城人寿公司）投保××保险等保险，马骥在人身保险投保书的告知事项部分的第7（6）条“是否目前或曾经患有，××、痛风、××、××、××、××、××、再生障碍性贫血、紫癜等内分泌、××"一项中勾选为“否"。2019年1月11日，长城人寿公司出具编号为xxx身险保险单一份，显示投保人、被保险人均为马骥，合同生效日（承担责任日）为2019年1月2日；××保险的保险期间终身，交费年期30年，基本保险金额17万元，保险费5304元；长城附加住院医疗保险（2007）的保险期间为1年，交费年期1年，基本保险金额10000元，保险费330元。长城附加住院医疗保险（2007）特别约定为对被保险人因痛风及其并发症（如痛风性关节炎、泌尿系结石、××、肾功能不全、高血压等）引起的治疗，长城人寿公司不承担保险金给付责任。
　　××保险金约定若被保险人因意外伤害，或于主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致××且经专科医生明确诊断初次罹患（见9.7）主险合同约定的××，长城人寿公司将按主险合同基本保险金额的30%给付××保险金。××保险金，××的保险责任终止。××保险金累计给付次数以三次为限，当累计次数达到三次时，本项保险责任终止。××豁免保险费约定，若被保险人因意外伤害，或于主险合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致××且经专科医生明确诊断初次罹患主险合同约定的××，××确诊之日起的续期保险费，主险合同继续有效。
　　××中包括由重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，必须符合被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗，必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。
　　长城附加住院医疗保险（2007）条款中住院医疗保险金约定
　　若被保险人或者受益人已从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险（见7.5）、长城人寿公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿型医疗保险取得住院医疗费用补偿，长城人寿公司按住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的剩余部分给付住院医疗保险金；若被保险人或受益人未从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险、长城人寿公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿型医疗保险取得住院医疗费用补偿，长城人寿公司按在住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的70%给付住院医疗保险金。
　　如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响长城人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，长城人寿公司有权解除主险合同。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于主险合同解除前发生的保险事故，长城人寿公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费（无息）。
　　2.2019年2月18日，马骥向长城人寿公司投保长城医享无忧百万医疗保险，马骥在人身保险投保书的告知事项部分的第7（6）条“是否目前或曾经患有，××、痛风、××、××、××、××、××、再生障碍性贫血、紫癜等内分泌、××"一项中勾选为“否"。马骥告知长城人寿公司其曾患痹症，于2017年12月于正骨医院治疗，现在恢复正常。2019年3月8日，长城人寿公司出具编号为xxx身险保险单一份，显示投保人、被保险人均为马骥，合同生效日（承担责任日）为2019年3月8日；保险期间1年，交费年期1年，保险费288元。长城医享无忧百万医疗保险特别约定为对被保险人因痛风及其并发症（如痛风性关节炎、泌尿系结石、××、肾功能不全、高血压等）引起的治疗，长城人寿公司不承担保险金给付责任。
　　长城医享无忧百万医疗保险条款一般医疗保险金约定被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因罹患××，并经医院明确诊断必须接受治疗的，长城人寿公司在扣除约定的免赔额之后，对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用向受益人给付一般医疗保险金。
　　3.河南科技大学第一附属医院2019年10月23日出具的多导睡眠报告单中显示马骥紊乱指数（AHI）为67.3，动脉血氧饱和度（Sa02）平均值为88.2。2019年10月28日，马骥以睡眠打鼾伴呼吸暂停3月为主诉到河南科技大学第一附属医院治疗，入院诊断为睡眠呼吸暂停综合征，2019年10月30日，马骥出院，实际住院2天，出院诊断为重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。马骥花费住院费1578.61元，其中医保统筹支付403.43元，个人账户支付539.65元，个人支付635.53元。
　　4.长城人寿洛阳支公司于2019年11月29日出具《理赔决定通知书》、《理赔结论告知书》各一份，显示因马骥睡眠呼吸暂停低通气综合征未达到轻症标准，且投保险未履行如实告知义务，长城人寿公司不承担给付保险金的责任，解除保单号为9025000259974488、9025000266165388的保险合同，退还8451元。马骥认可收到退还的保险费8451元。
　　5.马骥2018年、2019年的体检报告显示其甲状腺彩超（双侧）的检查结果为甲状腺左叶结节。马骥称其确实未向长城人寿洛阳支公司告知甲状腺结节的情况，但投保时保险公司并未询问，而且其咨询医生被告知甲状腺结节不是××，不需要治疗。
　　6.经法庭询问，长城人寿洛阳支公司称马骥是向长城人寿公司购买保险，保险单是长城人寿公司签发、盖章，长城人寿洛阳支公司负责保险的服务和理赔，所以由长城人寿洛阳支公司向马骥发出《理赔决定通知书》、《理赔结论告知书》。
本院认为　　本院认为，马骥和长城人寿公司签订的人身保险合同为双方当事人的真实意思表示，内容不违反有关法律规定，应为有效。合同签订后，马骥按期缴纳了保险费用，长城人寿公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务。本案保险条款中关于符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的条件由长城人寿公司确定，长城人寿公司未提供证据证明其将该病症的概念、内容等具体含义向马骥作出了常人能够理解的解释说明。马骥已提供证据证明其到河南科技大学第一附属医院进行多导睡眠监测并出具报告单，医院也出具诊断证明显示马骥患有重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，长城人寿公司以马骥夜间血氧饱和平均值＜85等为由认为马骥未达到轻症标准而拒绝赔付，该条款免除了保险人依法应当承担的保险义务，排除被保险人的法定权利并加重被保险人的责任，故长城人寿公司的保险责任并不能免除。长城人寿洛阳支公司称长城人寿公司的理赔业务由其负责，故马骥可直接要求长城人寿洛阳支公司承担赔付义务，长城人寿洛阳支公司应按主险合同基本保险金额的30%向马骥赔付××保险金即51000元（170000元×30%），并向马骥赔付医疗保险金635.53元。另外，长城人寿洛阳支公司已退还马骥保险费8451元，该费用应从长城人寿洛阳支公司应支付给马骥的款项中予以扣除。因与马骥发生人身保险合同关系的相对方系长城人寿公司非本案被告长城人寿洛阳支公司，故马骥主张豁免“××保险"余下29期续期保险费153816元以及保单号为9025000259974488、9025000266165388的两份保险合同继续有效的诉讼请求，本案不予处理。
　　综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
裁判结果　　一、被告长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告马骥赔付××保险金、医疗保险金共计43184.53元（51000元+635.53元-8451元）；
　　二、驳回原告马骥的其他诉讼请求。
　　如长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费2190元，由马骥负担1730元，由长城人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担460元。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对上当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。
落款

审判员　陶　源
二〇二〇年十月二十六日
书记员　王丹阳