山东德衡物业管理有限公司诉安心财产保险有限责任公司等责任保险合同纠纷案

山东德衡物业管理有限公司诉安心财产保险有限责任公司等责任保险合同纠纷案

山东德衡物业管理有限公司诉安心财产保险有限责任公司等责任保险合同纠纷案
北京市延庆区人民法院
民事判决书

(2020)京0119民初5190号

当事人　　原告：山东德衡物业管理有限公司，住所地山东省烟台市芝罘区海港路某某某某某某。
　　法定代表人：乔鹏辉，董事长。
　　委托诉讼代理人：宋晓晖，莱阳昌晟法律服务所法律工作者。
　　被告：安心财产保险有限责任公司，住所，住所地北京市延庆区东外大街某某某某d法定代表人：韩刚，董事长。
　　委托诉讼代理人：戚斌，河南千益律师事务所律师。
　　第三人：刘永霞。
　　法定代理人：董桂宝(系刘永霞之子)。
审理经过　　原告山东德衡物业管理有限公司(以下简称德衡物业)与被告安心财产保险有限责任公司(以下简称安心财险)、第三人刘永霞责任保险合同纠纷一案，本院于2020年7月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年8月6日公开开庭进行了审理。德衡物业的委托诉讼代理人宋晓晖，安心财险的委托诉讼代理人戚斌，第三人刘永霞的法定代理人董桂宝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　德衡物业向本院提出诉讼请求：要求安心财险支付保险理赔金35万元。事实和理由：德衡物业于2017年10月2日在安心财险处投保雇主责任保险一份，保险单号：10xxx4000217000001185，缴纳保险费：66861元，保险期间：1年，自2017年10月2日零时起至2018年10月1日二十四时止。其中每人伤亡赔偿限额：600000元，每人医疗费用赔偿限额：80000元，附加每日住院现金保障保险：1231200元。德衡物业之雇员刘永霞于2017年11月24日5时在烟台市芝罘区芝罘屯路方圆商场路口步行时被×××号专项作业车撞伤严重，导致其身体多处伤残，至今未愈。因德衡物业在安心财险处投保有上述雇主责任保险，因此向安心财险申请保险理赔，2019年8月27日遭到安心财险无理拒赔，故德衡物业诉至法院。
　　德衡物业向本院提供了如下证据证明其主张：1、雇主责任保单；2、安心保险理赔申请书；3、道路交通事故认定书；4、(2018)鲁0602民初6134号民事调解书；5、刘永霞病案资料及部分医药资料；6、司法鉴定意见书(烟台富运司法鉴定中心)；7、司法鉴定意见书(烟台精神疾病司法鉴定所)；8、意外事故证明；9、劳动合同书；10、赔偿协议及收条；11、公司法人证明及营业执照；12、家庭关系证明及委托手续；13、证人证言；14、考勤记录；15、单位工资发放记录；16、刘永霞工资卡流水；17、支付刘永霞35万元赔偿款凭据；18、个人授权委托书；19、家庭关系证明；20、户口簿、身份证；21、证明。
被告辩称　　安心财险辩称，不同意承担赔偿责任。理由如下：1、案外人刘永霞因第三人侵权行为受到人身损害，(2018)鲁0602民初6134号民事调解书确认刘永霞已经在侵权人投保的责任保险(财产保险)中获得赔偿。本案中德衡物业为刘永霞投保的雇主责任险同为财产保险，根据财产保险的保险补偿原则和保险法第六十条：“1、因第三人对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三人请求赔偿的权利；2、前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已经取得的赔偿金金额”的规定。在刘永霞已经获得赔偿的前提下，德衡物业与刘永霞达成赔偿协议的行为属于其对自身民事权利义务的处分，与安心财险无关，对于刘永霞已经获得赔偿的部分在本案中应当扣减；2、本案保险合同纠纷系因德衡物业在安心财险投保有雇主责任险，基础事实是因德衡物业称其员工因工作受伤，即因德衡物业与刘永霞工伤赔偿纠纷所产生。故本案审理时应当适用《工伤保险条例》的相关规定，不能适用一般人身损害赔偿的规定。
　　安心财险未向本院提交证据。
　　刘永霞述称，没有意见，德衡物业已将35万元现金赔付于刘永霞。
　　刘永霞未向本院提交证据。
本院查明　　根据当事人提供的证据和当庭陈述，本院认定事实如下：
　　一、2017年11月24日5时00分，姚岛驾驶×××号重型专项作业车沿新桥西路由西南左转进入芝罘屯路，刘永霞着环卫工人工作服在道路南侧由芝罘屯路向新桥西路步行，姚岛车右侧与刘永霞身体相碰刮，致刘永霞受伤。2018年1月17日，烟台市公安局交通警察支队第二大队出具烟公交认字[2017]第00195号道路交通事故认定书，认定姚岛承担事故的全部责任，刘永霞无事故责任。2018年12月17日，烟台富运司法鉴定中心出具编号为烟富司鉴【xxx】临鉴字第xxx号司法鉴定意见书，认定：刘永霞颅脑损伤致偏瘫构成七级伤残，开颅术后构成十级伤残。2019年1月24日，烟台精神疾病司法鉴定所出具编号为烟精鉴所【xxx】精鉴字第xxx号的鉴定意见书(以下简称xxx号鉴定意见书)。762号鉴定意见书第6页载明：“2、鉴定时精神检查所见：被鉴定人刘永霞，意识清楚，地点定向，地点定向差识障碍。对问话少答，缓慢切题，语音高低不一，注意力不集中，领悟力可。体诉较多，未引出幻觉、妄想等精神病性症状。远、近记忆及瞬间记忆力下降。一般常识、综合、推理、抽象、判断力较差，简单及复杂运算均出现错误，思维迟缓，反应较迟钝，情感与内心体验一致，与周围环境欠协调，情绪不稳，烦躁易怒，意志活动减退，行为孤僻，不能正常工作及劳动，部分生活需要家人协助，对赔偿无要求，对将来无打算，自知力丧失。综上所述，被鉴定人刘永霞发生交通事故致脑部受伤，出现记忆力下降，情绪不稳，社会功能受损等。受伤1年余，来鉴时IQ=55(韦氏成人智测)，头颅CT示：‘双侧脑软化灶’，社会功能受损严重。”762号鉴定意见书的鉴定意见为：刘永霞于2017年11月24日因交通事故导致颅脑损伤，目前遗留“脑外伤所致器质性智能损害(轻度)”，评定为八级伤残。审理中，经询，安心财险表示不申请鉴定。
　　二、2019年3月11日，山东省烟台市芝罘区人民法院(2018)鲁0602民初6134号民事调解书确认：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司于2019年4月10日前一次性赔偿原告刘永霞医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费共计375000元；二、被告姜某某赔偿原告刘永霞鉴定费5000元，与原告刘永霞应返还给被告姜某某的医疗费20000元抵项后，原告刘永霞于2019年4月10日前返还被告姜某某垫付的医疗费15000元；三、原告刘永霞自愿放弃其他诉讼请求。”
　　三、2017年1月21日，德衡物业与刘永霞签订《劳动合同书》，约定合同期限为2017年1月21日起至2018年1月20日止。雇主责任保险电子保险单(保单号：101005204000217000001185)载明：投保人为德衡物业；被保险人为德衡物业；雇员人数共114人，附雇员信息清单；保险期间自2017年10月2日00时00分00秒起，至2018年10月1日23时59分59秒止；主险每人伤亡赔偿限额60万元，每人医疗费用赔偿限额8万元，附加每日住院现金保障保险：1231200元；适用条款《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016版)》，《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险附加每日住院现金保障保险条款》；特别约定：1、仅承保职业类别不高于3-4类的雇员，不按实际职业类别投保的，保险公司不承担保险责任；……”；刘永霞名列雇主责任保险雇员信息清单第11位。《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016版)》第三条约定：“本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。”第四条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……。”德衡物业表示，安心财险未告知其保险条款内容，对保险条款内容一概不知。安心财险未能提供有效证据证明其就保险条款内容向德衡物业履行了告知义务。
　　四、2019年8月2日，德衡物业与刘永霞之子董桂宝签订协议书，主要内容为：“甲方：山东德衡物业管理有限公司，乙方：董桂宝，鉴于：乙方亲属刘永霞，身份证号：×××，于2017年11月24日，在芝罘屯路发生交通事故，当场被吊车撞倒，头部受伤，甲方为其投保雇主责任险及意外险。甲乙双方经平等自愿、协商一致，达成如下协议，共同遵守：1、甲乙双方协商一致同意赔偿乙方￥350000元(大写：叁拾伍万元整)。2、甲方将上述款项以现金的形式支付给乙方，乙方签字确认。3、乙方收到上述款项后，自愿放弃其它所有赔偿要求，也自愿放弃仲裁或诉讼的诉权，即乙方今后不会以任何理由再向甲方主张任何待遇及经济补偿，甲乙双方基于本次事故而产生的全部权利和义务全部终结，双方就此再无任何纠纷(包括但不限于劳动、工伤、劳务、侵权、经济等纠纷)，本协议为最终协议，若任何一方反悔违约金为50万元人民币。4、乙方应当配合甲方进行保险理赔工作，提供全部报销和理赔资料，如有违约，则认定乙方放弃本协议约定的所有权益，乙方将得不到任何赔偿，并承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方因理赔可以得到的理赔款及利息损失、诉讼费、律师代理费、鉴定费、执行费等费用。5、乙方保证其为刘永霞的全权(特别授权)合法法定代理人，其代理行为对乙方全部人员具有约束力及有效性，相应法律责任由乙方全部人员承担。6、甲乙双方发生争议应友好协商，协商不成的，可向甲方所在地法院起诉。7、本协议自各方签署之日生效，一式二份，甲乙双方各执一份。”同日，德衡物业向董桂宝支付现金35万元，董桂宝出具收条一张，主要内容为：“今收到山东德衡物业管理有限公司现金理赔款合计￥350000元整(大写：叁拾伍万元整)。”2020年8月10日，董某某(董桂宝之父)出具证明确认35万元已交由董某某保管使用，以照顾刘永霞。
　　五、德衡物业向安心财险申请理赔遭拒赔后，诉至本院，要求安心保险公司支付保险理赔金35万元。关于35万元数额的依据，德衡物业表示其系比照人身损害赔偿标准及工伤六级标准进行核算与和解。
　　上述事实，有德衡物业提供的雇主责任保险电子保险单、《安心财产保险有限责任公司雇主责任保险(A)条款(2016版)》、烟台市公安局交通警察支队第二大队出具的烟公交认字[2017]第00195号道路交通事故认定书、烟台富运司法鉴定中心出具的烟富司鉴【2018】临鉴字第900号司法鉴定意见书、烟台精神疾病司法鉴定所司法鉴定意见书出具的762号鉴定意见书、(2018)鲁0602民初6134号民事调解书、协议书、记账凭证、银行电子回单、审批单、收条及当事人陈述等在案佐证。
　　本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。德衡物业与安心财险之间的雇主责任保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，为合法有效的合同，双方均应当按照合同约定履行义务。本案存在以下争议焦点：
　　一、关于刘永霞已经获得的赔偿部分是否应当扣减问题。
　　本院认为，首先，“保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已经取得的赔偿金金额”之规定，是指被保险人已获得的赔偿可以相应扣减，而本案中，刘永霞不是被保险人，被保险人为德衡物业。(2018)鲁0602民初6134号刘永霞起诉案外人机动车交通事故责任纠纷一案，系以调解方式结案，调解书中未对各项赔偿费用数额予以明确。且本案原告德衡物业并非(2018)鲁0602民初6134号案件当事人，该案的调解结果为由案外人直接向刘永霞支付各项赔偿款项。其次，基于德衡物业未为刘永霞投保工伤保险，刘永霞系农村家庭户，其受伤时年龄已经超过50岁，刘永霞作为伤者，有权依据《最高人民法院关于超过法定退休年龄的进城务工农民在工作时间内因公伤亡的，能否认定工伤的答复》之规定，在获得交通事故赔偿后，再行向德衡物业主张工伤赔偿。故，刘永霞已获得的赔偿不应予以扣减。
　　二、关于损失赔偿的计算依据及德衡物业支付的赔偿金额是否符合保险合同约定的问题。
本院认为　　本院认为，第一，因德衡物业与刘永霞系私下协商解决工伤赔偿事宜，双方均未提起工伤认定的行为并未违反法律法规的禁止性规定。基于刘永霞享有同时获得交通事故赔偿和工伤赔偿权利的前提，刘永霞向德衡物业提出索赔请求，德衡物业应予以赔付，至于赔偿金额是依据何种标准计算，不能过于苛责双方，更不能以赔偿计算依据有误就否定已付赔偿金额的合理性，关键还是已付赔偿金额本身是否符合保险合同的约定；第二，德衡物业、刘永霞参照已经作出的人身及精神伤残鉴定意见，结合刘永霞目前“不能正常工作及劳动，部分生活需要家人协助”的现状，比照工伤及雇主责任的赔偿标准，达成的和解金额并未明显超出《工伤保险条例》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定范围，在没有相反证据的情况下，该和解金额应认定为合理；第三，保险合同约定的每人伤亡赔偿限额为60万元，医疗费用责任限额8万元，保险条款中虽然有按伤残比例表赔付的约定，但该条款系属对被保险人权利的限制，在安心财险未能提供证据证明就该内容已向德衡物业进行了明确说明且德衡物业否认曾被告知的事实的情况下，该条款不应对德衡物业发生法律效力，故安心财险应当在责任限额内承担赔偿责任。现德衡物业主张的赔偿金额为35万元，未超出保险合同约定的赔偿限额。
　　综上所述，德衡物业的员工刘永霞在工作中受伤且受伤事实发生在保险期限内，雇主责任保险单所附雇员信息含刘永霞。经协商德衡物业一次性赔偿刘永霞35万元且已足额支付，德衡物业作为保险合同的投保人、被保险人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向安心财险主张支付保险金。根据保险单及特别约定清单的约定，保障内容分为伤亡责任、医疗费用责任、附加每日住院现金保障责任三项。其中，伤亡责任限额为每人60万元；医疗费用责任限额为每人8万元，附加每日住院现金保障责任为1231200元。对于发生在保险期间内的保险事故，安心财险应当在此限额内进行赔偿，德衡物业所主张赔付款项中，均符合上述保障内容。故德衡物业要求安心财险支付35万元保险金的诉讼请求，合法有据，本院应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第三款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第二款之规定，判决如下：
裁判结果　　安心财产保险有限责任公司于本判决生效后七日内给付山东德衡物业管理有限公司保险赔偿金35万元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费3275元，由安心财产保险有限责任公司负担(于判决生效后七日内交纳)。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，缴纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未缴纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
落款

审判员　刘芳
二〇二〇年九月十六日
书记员　王芹