邹巧芸就保险合同约定的“复效观察期”诉人保扬中支公司保险合同纠纷案

邹巧芸就保险合同约定的“复效观察期”诉人保扬中支公司保险合同纠纷案

邹巧芸就保险合同约定的“复效观察期”诉人保扬中支公司保险合同纠纷案（2013）参阅案例89号

　　[裁判摘要]
　　在重大疾病保险等寿险类保险合同中，由于保险期限较长，投保人可以分期缴纳保险费用。投保人未及时缴纳保险费的，此时合同处于中止状态。投保人向保险公司补交保险费及延期利息的，保险合同效力应即恢复，被恢复的保险合同的效力期间应当从原合同中止之日起连续计算，而并非从补交保险费之日起重新计算。
　　原告：邹巧芸。
　　被告：中国人寿保险股份有限公司扬中支公司。
　　原告邹巧芸因与被告中国人寿保险股份有限公司扬中支公司（以下简称人保扬中支公司）保险合同纠纷，向扬中市人民法院提起诉讼。
　　原告邹巧芸诉称：其夫朱秀才于2009年3月2日为其向人保扬中支公司投保了国寿瑞鑫两全保险，并按期按约缴纳了保险费。2012年5月20日，邹巧芸被查出患xxx病，按照保险合同附加险条款约定，其应获得保险金110660.28元，但人保扬中支公司拒绝支付。故诉至法院，要求人保扬中支公司立即支付重大疾病保险金110660.28元，并承担本案诉讼费用。
　　被告人保扬中支公司辩称：邹巧芸患xxx病是事实，但其患病时间是在保险合同规定的复效观察期一年内，按照保险合同第六条的约定，复效观察期内患xxx病，不属于责任范围，人保扬中支公司不应承担保险责任。故请求驳回邹巧芸的诉讼请求。
　　扬中市人民法院一审查明：
　　朱秀才是邹巧芸的丈夫。2009年3月2日，朱秀才、邹巧芸与人保扬中支公司签订保险合同一份，投保人朱秀才，被保险人邹巧芸，合同生效日期为2009年3月14日，交费方式年交，交费日期每年的3月14日，险种名称为国寿瑞鑫两全保险（分红型）和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，两项险种标准保费合计10000元，保险期间38年，交费期满日为2019年3月13日。
　　保险合同国寿瑞鑫两全保险（分红型）条款第七条约定：“责任免除。因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任：……七、被保险人在本合同复效之日起一百八十日内因疾病……”第十一条约定：“合同效力恢复（复效）。在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。”国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款第六条约定：“保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患xxx病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300％给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限期。”
　　同日，朱秀才在人保扬中支公司提供的投保提示书上签名。该提示书第七条载明：“缴付保险费是投保人的义务，请您及时缴付保险费，否则宽限期（您如未在约定交费日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期）结束后您的保险合同效力将中止。在效力中止期间，本公司不承担保险合同约定的保险责任。在合同效力中止之日起二年内，您可以申请办理复效手续，本公司将根据申请复效时被保险人的健康及其他情况重新评估，复效时要重新计算保险合同观察期，还可能会加费、特约除外责任甚至拒绝您的复效申请。合同效力中止之日起二年内未达成协议的，本公司有权解除合同并退回现金价值。”
　　合同签订后，朱秀才按约分别于2009年3月14日和2010年3月14日支付了2009年3月14日至2011年3月13日的两年保险费，合计20000元。2011年3月14日，合同约定的交费日到期时，朱秀才没有缴纳2011年3月14日至2012年3月13日的保险费。同日，人保扬中支公司公司工作人员通过电话提醒朱秀才最晚应在60日宽限期即2011年5月13日前缴纳2011年保险费以免保单失效。2011年6月21日，朱秀才缴纳了2011年3月14日至2012年3月13日的保险费10000元及自2011年5月14日起至6月21日止的复效利息52.25元。2012年3月15日，朱秀才向人保扬中支公司缴纳2012年3月14日至2013年3月13日的保险费10000元。
　　2012年5月11日，苏州大学附属第一医院临床诊断邹巧芸为CML（慢性髓细胞白血病）。同年6月初，邹巧芸向人保扬中支公司提出给付重大疾病保险金110660.28元的申请。同年7月2日，人保扬中支公司向朱秀才发出核定通知，以邹巧芸投保的瑞鑫两全保险合同于2011年6月21日复效，目前仍处于复效观察期内为由，拒绝赔付保险金。
　　扬中市人民法院认为：
　　朱秀才、邹巧芸与人保扬中支公司签订的保险合同系自愿订立，其内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，故朱秀才、邹巧芸与人保扬中支公司之间的保险合同关系应认定为合法有效。
　　投保人朱秀才每年缴纳保险费的时间是3月14日，根据保险合同约定，人保扬中支公司给予投保人60日宽限期，即至5月13日为最后缴费期限，否则保险合同效力则处于中止状态。2011年3月14日，因朱秀才未缴纳当年保险费，人保扬中支公司通过电话回访形式提醒朱秀才最晚应于当年5月13日缴纳保险费，朱秀才于当年6月21日才缴纳了2011年保险费，根据人保扬中支公司提供的核定通知显示，人保扬中支公司认可双方保险合同于邹巧芸交费当日，即6月21日效力恢复（即复效）。本案被保险人即邹巧芸于2012年5月11日经医院查出患有CML（慢性髓细胞白血病），据此要求人保扬中支公司赔付重大疾病保险金。人保扬中支公司依据保险合同国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款第六条，认为邹巧芸疾病发生在复效观察期一年内，故此拒赔。邹巧芸认为人保扬中支公司未履行告知义务，不服人保扬中支公司的拒赔决定，向法院提起诉讼。
　　合同法第三十九条规定采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，该保险合同为格式合同，人保扬中支公司为提供格式合同的一方当事人，该合同中的复效观察期为免除人保扬中支公司责任的条款，人保扬中支公司理应采取合理方式提请投保人或被保险人注意。为此，人保扬中支公司在国寿瑞鑫两全保险（分红型）的第七条责任免除条款第七项特别约定了180日的复效观察期；但人保扬中支公司在国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险的第七条责任免除条款中却没有约定复效观察期限，而是在第六条保险责任中以“被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后……”的形式进行了约定，该约定从合同相对人视觉审阅效果上不醒目；另外，人保扬中支公司要求投保人朱秀才签署的投保提示书第七条仅约定“……复效时要重新计算保险合同观察期……”并未明确观察期为一年；而且人保扬中支公司在2011年3月14日宽限期电话回访提醒中，也未告知复效观察期问题。当对格式条款的理解发生争议时，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故法院认为人保扬中支公司未尽到特别提示义务，双方签订的保险合同中关于国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险复效观察期，应采信180日的约定条款。
　　本案中，朱秀才已经足额缴纳了保险费，人保扬中支公司理应按照合同约定向邹巧芸赔付重大疾病保险金。邹巧芸于2012年5月11日被诊断出患CML（慢性髓细胞白血病），系发生在180日的复效观察期之后，不属于被告免责范围。故对邹巧芸请求人保扬中支公司支付附加合同基本保险金额300％的重大疾病保险金110660. 28元的诉讼请求，予以支持。据此，江苏省扬中市人民法院于2012年12月14日作出（2012）扬商初字第429号判决：人保扬中支公司向邹巧芸支付重大疾病保险金110660.28元。
　　人保扬中支公司不服一审判决，向镇江市中级人民法院提起上诉，请求撤销原审判决，依法改判驳回邹巧芸的诉讼请求。其主要理由是：（1）因投保人未按时续交保费导致保险合同效力一度中止，本案诉争合同于2011年6月21日复效，2012年5月11日被上诉人被医院确诊患有CML，该事由发生在保险合同复效后的一年内。因此，被上诉人发生的被确诊患有CML的事由并不属于保险合同约定的保险责任范围。（2）附加大病保险的此条约定是对于保险责任范围的约定，而不是一审判决认定的免责条款。（3）一审判决以上诉人未尽到特别提示义务为由，采信主合同中免责条款中约定的180日复效观察期为附加合同中的复效观察期是错误的，附加合同中的一年复效观察期是保险责任范围条款中的约定。这两个关于期间的约定是两个完全不同的概念，既不相互矛盾也不存在歧义。
　　邹巧芸二审时辩称：（1）上诉人与投保人订立合同时未对免责条款尽到说明义务。（2）投保说明书等上诉人提供的证据中所谓投保人的签名不是投保人的真实签名。（3）有关复效期的规定上诉人在保险合同中未明确标注，在宽限期电话回访及被上诉人缴纳保费时，上诉人亦未对复效期作说明。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
　　镇江市中级人民法院经过二审审理，确认一审查明的事实。
　　镇江市中级人民法院经审理认为：
　　上诉人与被上诉人签订的国寿瑞鑫两全保险（分红型）（主险）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（附加险），是两份既相互联系又相对独立的保险合同。在对本案争议的保险合同复效后，被保险人被确诊为患xxx病，对此情形保险人是否应承担赔付责任，在案涉主险合同和附加险合同中却作了差异性规定，即主险合同中将此种情形规定在责任免除条款中，且规定了180日的期间，而在附加险合同中则规定在保险责任的条款中，并规定了一年的期间。正是由于主险合同和附加险合同中的不同规定，导致保险人和被保险人对复效期产生了不同理解，从而引发了本案的争议。纵观本案，本案真正的争议焦点应是保险合同的复效期如何计算。对此，法院认为：（一）本案所争议的保险合同的复效期应从2011年3月14日起算。在主险的保险条款的合同效力恢复（复效）条款中规定“自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复”，但对“合同效力恢复”确未作进一步解释。结合本案，投保人朱秀才每年缴纳保险费的时间应是3月14日，人保扬中支公司给予投保人60日宽限期，即至5月13日为最后缴费期限，否则保险合同效力则处于中止状态。2011年3月14日，朱秀才未缴纳当年保险费，朱秀才于当年6月21日缴纳了2011年3月14日至 2012年3月13日的保险费及自2011年5月14日至6月21日止的利息，双方保险合同于交费当日效力恢复（即复效）。此处恢复的是因未及时交费而被中止的保险合同，被恢复的保险合同的效力期间应当是2011年3月14日至2012年3月13日，而保险人收取的也是2011年3月14日至2012年3月13日的保险费，并且收取了延迟交费的利息。至此，投保人对补交费及补交延时利息的基本义务已补充履行，保险公司收取该项费用后，从公平正义的角度出发，其即无权通过复效申请等格式合同手段及难以弄清的复效时点计算等方式来阻碍投保人行使权利。因此，2011年6月21日是保险合同恢复效力的时间节点，但恢复的是2011年3月14日至2012年3月13日之间的保险合同，复效之日应当从2011年3月14日计算。（二）保险人认为复效应当从2011年6月21日起计算也是错误的。如按上诉人的理解，复效应当从2011年6月21日起计算，则2011年6月21日起计算的就不是复效期，而是合同的重新生效，是新的保险合同，而复效恢复的则是被中止的合同的效力。如从2011年6月21日起计算复效期及复效观察期，保险人自2011年3月14日至6月21日收取的保险费及利息则没有对应的义务。保险人收取了延期交费的利息，保险人并未因投保人的延迟交费受到损失；投保人缴纳了延期交费的利息，应视为等同于投保人在宽限期内缴纳了保险费用。（三）在附加险的保险条款中，对复效未作解释，应当以主险的解释为准。保险人在保险合同条款中对有可能导致保险人不承担保险赔付义务的相关条款未进行特别提示，且保险人对复效的解释与被保险人的理解又不一致，也与通常理解不一致。因保险合同是格式合同，由保险人提供，应作不利于保险人的解释。因此，被保险人被确诊患有CML疾病应在保险合同的保障范围内，保险公司关于复效观察期的未经释明并十分混乱的说辞不应得到判决的支持。综上，上诉人的上诉理由不成立，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，镇江市中级人民法院于2013年3月20日作出（2013）镇商终字第73号民事判决：
　　驳回上诉，维持原判。
　　（按：本案中，朱秀才补交保险费及延迟利息时，保险公司并未对复效期、复效申请以及方式作出解释说明，亦未要求对被保险人是否具有疾病进行观察及观察的具体时间，且保险公司在此之后继续收取了被保险人缴纳的保险费。人民法院可以据此认定双方有关复效观察期的约定既属挖坑设局，又未有效释明，故其对双方不能产生约束力，合同效力应当自保险公司收取保险费之日起恢复。被保险人发生保险合同约定的重大疾病时，保险公司应当承担保险责任，其以复效观察期作为抗辩理由不能成立。）
　　一审独任审判员：陈宁
　　二审合议庭成员：赵晖、葛荣贵、谢铭