吴怀帮、倪信凤等与平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

吴怀帮、倪信凤等与平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

吴怀帮、倪信凤等与平安养老保险股份有限公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
上海市静安区人民法院

民事判决书

(2020)沪0106民初40529号

当事人　　原告：吴怀帮。
　　委托诉讼代理人：姜瑛，上海佳铎律师事务所律师。
　　原告：倪信凤。
　　委托诉讼代理人：姜瑛，上海佳铎律师事务所律师。
　　原告：吴加明。
　　委托诉讼代理人：姜瑛，上海佳铎律师事务所律师。
　　被告：平安养老保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴环路XXX号XXX楼、XXX楼。
　　法定代表人：甘为民，董事长。
　　委托诉讼代理人：刘敏。
　　被告：平安养老保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。
　　负责人：于洋，总经理。
　　委托诉讼代理人：刘敏。
审理经过　　原告吴怀帮、倪信凤、吴加明与被告平安养老保险股份有限公司(以下简称平安公司)、被告平安养老保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月9日立案后，依法适用简易程序，于同年10月22日公开开庭进行了审理。三原告委托诉讼代理人姜瑛，两被告委托诉讼代理人刘敏到庭参加诉讼。2020年12月1日，本案依法转为普通程序适用独任制，于2021年2月26日公开开庭进行了审理。三原告委托诉讼代理人姜瑛，两被告委托诉讼代理人刘敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　三原告向本院提出诉讼请求：1.两被告支付原告身故保险金500,000元、医疗责任保险金28,230.60元；2本案诉讼费由两被告承担。事实和理由：2020年4月15日，案外人上海晶宥网络通信工程有限公司(以下简称晶宥公司)在两被告处投保平安团体意外伤害保险并附加意外伤害团体医疗保险等，被保险人为吴廷贵等晶宥公司员工，受益人为法定，保险金额均为500,000元,保险期间为2020年4月23日至2021年4月22日。2020年6月2日傍晚，吴廷贵在施工工地不慎摔倒，站起来后回到宿舍。随后，当晚陷入昏迷被送医救治，在转院途中死亡。三原告作为法定受益人向两被告申请理赔，但两被告拒不赔付，三原告遂诉至法院。
被告辩称　　两被告共同辩称，对原告主张的金额没有异议，但不同意原告的诉讼请求。被保险人吴廷贵真实死因系高血压病导致的脑干出血。根据保险条款第四条第一款、第二十二条“意外事故”释义的规定，吴廷贵死因并非意外事故，不属于保险责任范围，两被告有权拒赔。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：
　　(一)原告吴怀帮系吴廷贵父亲，原告倪信凤系吴廷贵妻子，原告吴加明系吴廷贵儿子，吴廷贵母亲沈志珍于2002年5月12日病逝。
　　(二)2020年4月15日，案外人晶宥公司向两被告投保平安团体意外伤害保险并附加意外伤害团体医疗保险等。意外伤害和意外医疗保险金额均为500,000元，投保人数为包括吴廷贵在内的10名员工，保险期间为2020年4月23日至2021年4月22日。《平安团体意外伤害保险(2013版)条款》第四条第一款：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第二十二条释义：“意外事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条第二款：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。保险单特别约定第二条：意外伤害保险仅承担意外身故责任及猝死责任，猝死指非意外的，突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后的48小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的；第五条：意外医疗保险承担被保险人每次意外事故发生后180日内，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按100%比例给付意外医疗保险金。
　　(三)2020年6月2日，晚上9时10分，吴廷贵被送往上海市宝山区大场医院(以下简称大场医院)抢救；晚上9时15分，该院出具病危(重)通知书。当晚23时59分，吴廷贵转院至上海市同济医院(以下简称同济医院)；次日0时02分，该院出具病危通知书。2020年6月3日上午，吴廷贵家属要求出院，该院办理自动出院手续，同时出具出院记录，确诊：1.神经源性休克、脑疝、脑干出血破入脑室；2.高血压病3级极高危组。两院救治过程产生医疗费共计28,230.60元。嗣后，由上海俱翔汽车服务有限公司提供车辆转送服务，转送至建湖县第二人民医院(以下简称建湖县医院)，途中吴廷贵死亡。嗣后，吴廷贵被直接送入当地家中。2020年6月3日，上冈镇坍圩村村委会出具死亡证明，其上载明吴廷贵于120救护车转院途中(未到医院)突然死亡(卒于2020年6月3日13点30分)。2020年6月5日，吴廷贵尸体火化。2020年6月15日，建湖县医院防保科出具《居民死亡医学证明(推断)书》(以下简称《死亡证明》)，其上载明吴廷贵去医院途中，于2020年6月3日死亡，死亡原因：脑损伤。次日，建湖县公安局上冈派出所加盖公章。
　　(四)嗣后，三原告向两被告申请理赔。两被告于2020年8月3日作出理赔决定，以保险事故不属于保险责任范围为由拒绝理赔。
本院查明　　对有争议的证据和事实，本院认定如下：
　　被保险人吴廷贵的确切死因。
　　原告为证明其主张，向本院提供：1.“意外事故说明”(投保人晶宥公司出具)；2.“死亡证明”(上冈镇坍圩村村委会出具)；3.《死亡证明》；4.证人证言，证明被保险人吴廷贵确切死因是意外事故。证据一至四质证意见：真实性认可，关联性不认可。同时，原告申请吴廷贵同事戴新明、戴洪武到庭作证，证明吴廷贵工地施工收工后意外摔倒全过程。两被告为证明其主张，向本院提供：1.鉴定意见书；2.出院记录(同济医院出具)；3.保险事故调查笔录；4.宝山区院前急救病历；证明被保险人吴廷贵的确切死因是高血压病导致的脑干出血。证据二、三质证意见：真实性认可，关联性不予认可；证据一、四质证意见：真实性不予认可。
　　本院经审查认为，原告提供的“意外事故证明”、证人证言及到庭证言，仅能证明被保险人吴廷贵于入院抢救当日曾意外摔倒，但并不能证明该事实与吴廷贵死亡之间具有相当因果关系；村委会出具的“死亡证明”仅能证明吴廷贵的死亡事实，并未载明确切(推断)死因，对待证事实(死因)没有证明力；《死亡证明》系在吴廷贵尸体火化后出具，违反相关法律规定，且出具主体建湖县医院并非实际救治单位，且不符合“死因调查主体”的有关规定，该证据不具有“合法性”，本院不予采信。两被告提供的出院记录、保险事故调查笔录及宝山区院前急救病历仅能证明被保险人生前患有XXX疾病”，但并不能证明该事实与吴廷贵死亡之间具有相当因果关系；鉴定意见书性质上属于临床文证审查意见，鉴定资料主要是宝山区大场医院门诊病历、同济医院就医记录册，CT片等，然而被保险人吴廷贵在出院后仍然健在，鉴定意见书载明的“病因”并不等同于“死因”，对待证事实亦缺乏证明力。
本院认为　　本院认为，本案的争议焦点主要在于两被告是否有权拒赔。《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据上述法律规定，并结合《保险法》及相关司法解释有关保险人举证证明责任范围的规定可知，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人对保险事故发生的性质、原因及损失程度等(或保险事故属于保险责任范围)具有初步的举证证明义务，当被保险人等提供了相关法律规定应当且能够提供的证明材料，就应当视为被保险人等完成了该举证证明责任；此时，保险人根据法律规定或保险合同约定行使拒赔权利时，相应举证证明责任即转移至保险人，保险人对“非保险责任范围”、“免责事项”、“拒赔事由”等负有举证证明责任。因此，保险人拒赔时的举证责任承担以投保人、被保险人、受益人完成初步举证证明责任为前提，“初步”以相关法律规定应当且能够提供的范围为限。本案中，合法且有效的《死亡证明》即是受益人所能提供的确认死亡事实及死因的证明之一。然而，三原告提供的《死亡证明》并不具有合法性，主要表现在以下两个方面：首先，出具流程违反行政法规。根据《殡葬管理条例》第十三条第二款之规定，遗体处理必须遵守下列规定：……(二)火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。然而，本案中，被保险人吴廷贵遗体火化先于《死亡证明》的开具时间，开具流程违反上述行政法规；其次，出具主体违反国家有关规定。国家卫计委、公安部、民政部联合发布的《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》规定，自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构启用全国统一制定的新版《死亡证明》，签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构；《死亡证明》填表说明载明家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的职业(助理)医师填写。本案中，建湖县医院并未实际救治过吴廷贵，且也非死因链调查的适当主体。综上，三原告提供的《死亡证明》不具有合法性，未完成确定(推定)被保险人吴廷贵死因，即保险事故属于保险责任范围的初步举证证明义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，三原告应当承担举证不能的不利后果。
　　至于三原告认为保险事故性质属于保险合同约定的“猝死”范围。本院认为，根据保险单特别约定，“猝死”须满足“直接致死原因无法确定”。然而，本案中被保险人吴廷贵死因无法确定的根本原因在于三原告未按法律规定开具合法且有效的《死亡证明》，三原告若按规定流程，申请适当主体开展死因调查，被保险人吴廷贵的直接死因很大程度上可以确定。因此，被保险人吴廷贵死因既有可能出于意外事故，也有可能源于高血压病，还有其他因素介入的可能，直接致死原因无法确定并非客观所致，三原告对死因无法查明具有过错。该情形不符合保险单特别约定的“直接、完全由急性症状所致身故且直接致死原因无法确定”之规定，三原告有关保险事故性质属于“猝死”范围的意见，本院不予采纳。
　　综上所述，原告的诉请缺乏事实基础与法律依据，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
裁判结果　　原告吴怀帮、倪信凤、吴加明的诉讼请求不予支持。
　　案件受理费9,082元，由三原告共同负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
落款

审判员　鲍陶然
二〇二一年三月八日
书记员　张 怡

附法律依据附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
……
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……
三、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。