中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司、李莉华等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司、李莉华等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司、李莉华等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖北省宜昌市中级人民法院
民事判决书

(2021)鄂05民终468号

当事人　　上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司，统一社会信用代码91420500X155430160，住所地宜昌市伍家岗区隆康路35号。
　　主要负责人：李道刚，总经理。
　　委托诉讼代理人：胡兴波。(特别授权代理)
　　委托诉讼代理人：吕苏平，湖北陈守邦律师事务所律师。(特别授权代理)
　　被上诉人(原审原告)：李莉华。
　　被上诉人(原审原告)：饶妤莎。
　　上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：曾涛，湖北普济律师事务所律师。(特别授权代理)
审理经过　　上诉人中国人寿保险股份有限公司(以下简称中国人寿)宜昌分公司因与被上诉人李莉华、饶妤莎人身保险合同纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院(2020)鄂0503民初1906号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
二审上诉人诉称　　上诉人中国人寿宜昌分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回李莉华、饶妤莎的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院关于保险责任扩展公告的性质认定错误。(1)保险责任扩展公告的法律性质应为单方允诺。(2)将责任扩展公告理解为要约在法理上讲不通。要约是希望与他人订立合同的意思表示，承诺的内容应当与要约的内容一致。本案中双方保险合同早已订立，保险责任扩展公告的目的不是希望订立合同，而是合同之外的单方允诺。(3)如果构成要约，中国人寿2020年2月8日才发出要约，不能判令中国人寿宜昌分公司承担要约前的合同责任。2.一审法院将保险责任扩展公告认定为格式条款，将单方允诺所附条件认定为免责条款错误，适用法律错误。保险责任扩展公告应属于单方允诺，是中国人寿宜昌分公司的单方意思表示，不需要任何人对其意思表示进行承诺，明显有别于为合同订立而拟定的格式条款。3.保险责任扩展应属善举，应得善报，不应苛以严责。面对突如其来的××疫情，上诉人积极履行社会责任，进行保险责任扩展，将××纳入保障范围，责任扩展并未加收保费，赔付成本完全由保险公司自行承担。中国人寿宜昌分公司已经履行了自己的社会责任，不能再对其苛以严责，肆意对已扩展的保险责任进行再扩展，让其承担承诺之外的保险责任。
二审被上诉人辩称　　被上诉人李莉华、饶妤莎辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回中国人寿宜昌分公司的上诉请求，维持原判。
原告诉称　　李莉华、饶妤莎向一审法院起诉请求：中国人寿宜昌分公司向李莉华、饶妤莎支付保险赔偿金共计300600元(其中身故保险金30万元、住院医疗津贴600元)；中国人寿宜昌分公司承担本案全部诉讼费用。
一审法院查明　　一审法院认定事实：2019年9月24日，李莉华在中国人寿宜昌分公司为其丈夫饶托生购买一份名为荆楚吉祥宝(2019版)的人寿保险，保险期间为一年，自2019年9月25日起至2020年9月24日止。该保险的保险金额为：意外伤害身故及伤残保险金30万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害住院津贴50元/日，交通意外伤害身故及伤残保险金400万元。其中医疗保险责任给付标准为每次扣除100元免赔额后，有医保赔付的余额部分赔付90%，无医保赔付的赔付50%。该保险的投保范围为：年龄在18至65周岁的身体健康者，从事中国人寿职业分类1-3类的，可作为被保险人参加本保险。该保险的保险责任约定为：“1.意外伤害身故和伤残：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。2.意外伤害医疗：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按比例给付保险金。3.意外伤害住院定额给付：被保险人遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按住院日定额给付金额50元乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。”
　　2020年2月3日，饶托生因感染新型冠状病毒进入宜昌市中心人民医院住院治疗，在住院12天后因新型冠状病毒感染、新型冠状病毒性肺炎危重症、呼吸衰竭等原因，于2020年2月15日1点19分死亡。宜昌市中心人民医院的死亡记录显示，饶托生于2020年2月4日进行新型冠状病毒核酸检测，结果为可疑，建议重新采样复查。2020年2月6日，饶托生进行新型冠状病毒核酸检测，结果为阳性(+)，继续给与抗病毒、抗感染、抗炎等治疗。
　　另查明，2020年2月5日，中国人寿发布《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿通泰无忧意外伤害保险(A款)>有效保单责任扩展的公告》，载明该公司对《国寿通泰无忧意外伤害保险(A款)》的有效保单在原有保险责任基础上进行责任扩展，被保险人在扩展责任有效期内经医院确诊感染新型冠状病毒，并因感染新型冠状病毒导致被保险人身故，该公司按照新型冠状病毒保险金额计付身故保险金，合同终止。新型冠状病毒保险金额为15万元。扩展责任有效期自本公告发布之日的次日零时起，至该有效保单保险期间届满或2020年6月30日24时止，以较早到达者为准。2020年2月7日，中国人寿发布《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》，载明该公司对《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》的有效保单在原有保险责任基础上进行责任扩展，被保险人在扩展责任有效期内经医院确诊感染新型冠状病毒，并因感染新型冠状病毒导致被保险人身故的，该公司按照新型冠状病毒保险金额给付身故保险金，合同终止。新型冠状病毒保险金额为《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》保险单载明的保险金额与20万元的较小者。扩展责任有效期自本公告发布之日的次日零时起，至该有效保单保险期间届满或2020年6月30日24时止，以较早到达者为准。上述两份公告均附有特别说明，载明：“被保险人在扩展责任有效期开始前已经医院确诊或疑似感染新型冠状病毒的，本公司不承担扩展责任。扩展责任有效期开始后新投保保单或续保保单，被保险人在合同(或续保合同)生效日前已经医院确诊或疑似感染新型冠状病毒的，本公司不承担扩展责任。”但上述特别说明并未使用加黑字体。该公告第四条释义一栏载明，新型冠状病毒是指世界卫生组织命名的“2019新型冠状病毒”。感染新型冠状病毒需由国家卫生行政机关指定的医院或国家正式卫生检疫机构确诊。
　　中国人寿宜昌分公司在收到理赔申请后向李莉华发出《拒绝给付保险金通知书》，载明根据《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》第三条特别说明之规定，饶托生在扩展责任有效期开始前已经医院确诊感染新型冠状病毒，因此，中国人寿宜昌分公司对于李莉华的理赔申请不承担赔付责任。
　　同时查明，饶托生于1954年8月16日出生，其父亲饶焕国于1996年12月23日死亡，其母亲桂和秀于2017年12月11日去世。饶托生与李莉华育有一女名为饶妤莎。
　　庭审中，双方一致确认，李莉华所投保的保险中，交通意外身故及伤残保险金对应的条款是《国寿通泰交通意外伤害保险》，意外伤害身故及伤残保险金对应的条款是《国寿绿舟意外伤害保险2013版》，意外伤害医疗保险金对应的条款是《国寿附加绿舟意外费用的医疗保险》，意外伤害住院医疗津贴对应的条款是《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》。中国人寿宜昌分公司明确上述李莉华所投保的保险中，仅有意外伤害身故及伤残保险金对应的国寿绿舟意外伤害保险2013版进行了责任扩展。
一审法院认为　　一审法院认为，本案是一起因饶托生感染新型冠状病毒身故导致保险赔偿而引起的纠纷，李莉华系投保人及饶托生的第一顺位继承人，饶妤莎亦为饶托生的第一顺位继承人，均为适格主体，本案应当定性为人身保险合同纠纷。本案争议的焦点为：1.李莉华所投保的交通意外身故及伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院医疗津贴是否进行了责任扩展；2.中国人寿宜昌分公司是否有权援引特别说明条款拒绝赔偿。
　　对于争议焦点一。首先，李莉华主张其购买的意外伤害身故及伤残保险金适用《国寿通泰无忧意外伤害保险(A款)》，进行了责任扩展。但依据李莉华所投保的保险单，明确该意外伤害身故及伤残保险金适用的保险条款应为《国寿通泰交通意外伤害保险(A款)(2013款)》。因此，如李莉华主张《国寿通泰无忧意外伤害保险(A款)》就是《国寿通泰交通意外伤害保险(A款)(2013款)》，应提供充分的证据予以证明，而李莉华并未提供证据予以证明，因此，李莉华应承担举证不能的法律后果。对于意外伤害医疗保险金、意外伤害住院医疗津贴，虽然是属于《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》的附加保险，但上述保险亦有独立的《国寿附加绿舟意外费用的医疗保险》及《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款，因此，《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》进行了责任扩展并不能当然的认为《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》《国寿附加绿舟意外费用的医疗保险》也进行了责任扩展，李莉华并未提供有力证据证明《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》《国寿附加绿舟意外费用的医疗保险》也进行了责任扩展，故对于李莉华要求赔偿意外伤害住院医疗津贴的诉讼请求，不予支持。本案李莉华所投保的保单中进行了责任扩展的保险仅为意外伤害身故及伤残保险金。依据《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》第一条第三项之规定，新型冠状病毒的保险金额为保险单载明的保险金额与20万元的较小者。本案所涉保险单的意外伤害身故及伤残保险金为30万元，依据上述规定，应以较小者即20万元确定保险赔偿金额。
　　对于争议焦点二。饶托生虽然在扩展责任有效期开始前已经疑似感染新型冠状病毒，但是中国人寿宜昌分公司并不能据此免除赔偿责任，理由如下：1.对于中国人寿所发布的《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》产品责任扩展的公告，其法律性质并非单方承诺，而是补充增加的、有利于投保人的保险条款，中国人寿针对新型冠状病毒进行责任扩展，主动承担社会义务，体现了社会责任担当，对于其商业信誉及商业口碑具有良好的提升作用。中国人寿对保险条款进行责任扩展不能理解为仅有投保人单方受益的行为，中国人寿在战略层面亦能受益。因此，不能仅因该责任扩展公告对投保人有利就否认该责任扩展公告系新增保险条款的性质。该责任扩展公告应为要约，而因责任扩展对投保人有利，除非投保人明确提出反对意见，否则应视为投保人对此已作出承诺，双方就责任扩展条款达成合意，该责任扩展条款已成立并生效。2.既然《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》产品责任扩展的公告属于保险条款，那么该条款也应适用《中华人民共和国保险法》的规定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》系中国人寿拟订并发布，且投保人不能修改，故该公告应为格式条款。而公告中的特别说明部分载明了中国人寿不承担扩展责任的情形，该条款属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款中国人寿负有明确说明义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”中国人寿在发布关于《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》产品责任扩展的公告时，对于属于免责条款的特别说明部分并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志做出提示，亦无证据证明其对该条款特别说明部分向广大投保人进行了明确说明，故其并未履行提示义务或明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款不发生效力。3.《中华人民共和国民法总则》第六条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”第七条规定：“民事主体从事民事活动，不得违反法律，不得违背公序良俗。”新型冠状病毒是百年一遇的全球大流行病，我国有成千上万的家庭都因此受到了伤害，防治新型冠状病毒不仅是每一个个体的义务，也是整个社会的责任，对感染新型冠状病毒的患者进行救治，关系到社会的公共利益。中国人寿对部分人身保险合同的保险条款进行责任扩展，使其赔偿责任囊括因感染新型冠状病毒造成损失的投保人，是其负担社会责任的体现，该责任扩展条款的运用，亦和社会公共利益紧密相关。而该条款的特别说明部分人为地将扩展条款发布后因感染新型冠状病毒伤残或死亡的患者分为扩展条款发布前确诊或疑似感染与扩展条款发布后确诊或疑似感染，以一刀切的方式将扩展条款发布前确诊或疑似感染新型冠状病毒的患者排除在保险责任范围之外，使得同样感染新型冠状病毒并在责任扩展条款发布后因新型冠状病毒导致伤残或死亡的被保险人仅因确诊时间过早而得不到保险金的救济，对早期确诊或疑似感染病毒的患者显失公平。另一方面，按照防疫要求，感染新型冠状病毒的患者应及时就医、及时隔离，这样才能有效遏制病毒的传播，但如按照该保险条款免除保险公司的赔偿责任会使得在保险公司进行责任扩展后伤亡的患者中，先前就诊早的患者得不到赔偿，反而是就诊晚的患者能得到赔偿，这种处理结果不利突发传染病防治工作的开展。因此，依据公平原则和公序良俗原则，本案亦不宜认定扩展公告中特别说明部分的法律效力。据此判决：一、中国人寿宜昌分公司于判决书生效之日起十日内向李莉华、饶妤莎支付保险金20万元；二、驳回李莉华、饶妤莎其他诉讼请求。
　　本院二审期间，李莉华、饶妤莎向本院提交了如下证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证：《经济日报》《都市快报》的报道，拟证明在2020年2月3日至10日期间全国已有至少40家保险企业宣布响应银保监会通知的要求，对相关保险责任进行扩展，将××纳入其保障范围。中国人寿宜昌分公司质证称，对该证据的真实性认可，但该证据的内容也证明大多数产品扩展责任是有期限的，本案正好是这样的情况，所以中国人寿宜昌分公司才拒保。
本院查明　　经审查，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。
　　二审同时查明，中国银行保险监督管理委员会(以下简称银保监会)办公厅于2020年1月26日发布的《关于加强银行业保险业金融服务配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(银保监办发〔2020〕10号)第三条明确规定，各保险机构“对感染新型冠状病毒的出险理赔客户要优先处理，适当扩展保险责任范围，应赔尽赔。”为贯彻银保监会的通知精神，中国人寿在2月5日发布《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿通泰无忧意外伤害保险(A款)>有效保单责任扩展的公告》，2月7日发布《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》后，又于2月10日发布《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(庆典版)>等31款产品责任扩展的公告》，对31款产品在原有保险责任基础上进行责任扩展，扩展责任有效期由前2个公告中的“自本公告发布之日的次日零时起，至该有效保单保险期间届满或2020年6月30日(或12月31日)24时止，以较早到达者为准”变更为“自合同生效(或最后复效)之日起，至2020年4月30日24时止”。
　　另查明，除饶托生确诊××外，李莉华及饶妤莎均在饶托生住院治疗期间确诊××。
本院认为　　本院认为，本案争议焦点：一是国寿绿洲意外伤害保险产品责任扩展公告的性质；二是中国人寿宜昌分公司是否应该对李莉华、饶妤莎履行保险赔付责任。
　　对于争议焦点一。一审法院认定，李莉华为饶托生所投荆楚吉祥宝(2019版)中进行了责任扩展的险种仅为意外伤害身故及伤残保险，二审中双方对此均无异议，本院予以认可。中国人寿2020年2月7日发布的《中国人寿保险股份有限公司关于<国寿绿舟意外伤害保险(2013版)>产品责任扩展的公告》属于要约还是单方允诺，双方存在较大分歧。本院认为，保险责任扩展公告的法律性质应为单方允诺。理由如下：1.保险责任扩展公告符合单方允诺的法律特征，即它是表意人的单方意思表示，不需要相对人对该意思表示作出承诺即可发生；它是表意人为自己设定义务、为相对人设定权利的意思表示，不需要相对人付出某种代价，相对人对表意人也不负实施某种特定行为的义务。保险责任扩展公告系中国人寿的单方意思表示，主动为本公司意外伤害身故及伤残保险的被保险人新增了保险理赔的范围，为被保险人设定了权利，同时也为自己设定了因××确诊的患者的赔付义务，其扩展公告并不需要被保险人同意即可自动适用于被保险人。2.保险责任扩展公告不符合要约的法律特征。要约是希望与他人订立合同的意思表示，本案中双方早已缔结合同，保险责任扩展公告并无与被保险人再订立合同的意思表示，而是在保险合同之外额外给自己设定一项新的义务，并不符合要约的定义。
　　对于争议焦点二。保险责任扩展公告的性质虽为单方允诺，但中国人寿既然已经对与其有保险合同法律关系的所有投保人公开允诺，该允诺应该成为保险合同的条款之一，对其有法律约束力，但中国人寿宜昌分公司不能依据该允诺条款中“扩展责任期”以公告次日为扩展起点的约定而免除其因新型冠状病毒责任扩展条款而对李莉华、饶妤莎的保险赔付责任。理由如下：1.以公告次日为责任扩展起点与尽早救治的抗疫要求不符。饶托生感染××后积极求医，符合我国疫情防控要求，即“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，而中国人寿在2020年2月5日和7日的2份保险责任扩展公告中对责任扩展起点的约定客观上可能造成同样是中国人寿人身保险合同有效期内的投保人，就诊早的患者得不到赔偿，就诊晚的患者反而能得到赔偿，这样的结果不利于突发传染病防治工作的开展。2.以公告次日为责任扩展起点与应赔尽赔的保险救助政策不符。保险业监管部门银保监会2020年1月26日在银保监办发〔2020〕10号文中明确，保险公司要加大对疫区的支持，对于因感染新型冠状病毒的客户做到“应赔尽赔”。作为我国人寿保险行业最大的保险公司，中国人寿应带头并全力落实监管部门的政策要求，而不应设定条件进行人为限制或者实行差别化的理赔标准。饶托生于2020年2月6日确诊，已是在银保监会发布政策的10天后，而中国人寿在10天后才开始落实银保监会的政策要求，且以饶托生确诊时间早于其保险责任扩展公告确定的时间为由拒绝赔付，违背了银保监会政策发布中“应赔尽赔”的初衷，其拒保理由不应当成立。3.以公告次日为责任扩展起点与公平和同等对待的法治原则不符。《中华人民共和国民法总则》第六条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。”本案中，饶托生确诊时间为2020年2月6日，而中国人寿发布的保险责任扩展公告只对2020年2月8日零时后确诊的患者进行保险赔付，中国人寿以一刀切的方式让确诊时间仅早48小时的饶托生无法得到平等对待，并以刚性规则主张不承担赔付责任，此举不符合公平原则。中国人寿在2020年2月5日和7日的2份保险责任扩展公告中对2款保险产品的责任扩展起点约定为“自本公告发布之日的次日零时起”，在2月10日的保险责任扩展公告中对31款保险产品的责任扩展起点约定则变更为“自合同生效(或最后复效)之日起”。这表明，中国人寿已经认识到以合同生效(或最后复效)日作为××保险责任扩展的起点更为合理，也使中国人寿进行××保险责任扩展的绝大多数产品的责任扩展起点与其他保险公司的责任扩展起点趋于一致。根据同等情况同等对待的民事法治原则，中国人寿前2款保险产品的责任扩展起点“自合同生效(或最后复效)之日起”更符合公平原则。4.爱国、友善是中华民族的传统美德，我国社会主义核心价值观提倡塑造“友善”的社会氛围，形成人人互帮互助、关心有爱的社会风尚，法律亦规定公司应遵守社会公德，勇于承担社会责任。《中华人民共和国公司法》第五条规定：“公司从事经营活动，必须遵守法律、行政法规，遵守社会公德、商业道德，接受政府和社会公众的监督，承担社会责任。”《中华人民共和国保险法》第四条规定：“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。”××疫情是百年一遇的全球性传染疾病，国家号召各行各业承担起社会责任，共同助力新冠疫情的防治工作，也正是因为各行各业的牺牲、奉献，我国疫情防控工作取得了举世瞩目的成就。具体到本案，饶托生、李莉华及饶妤莎一家三口均不幸感染××，饶托生甚至因此不幸离世，对李莉华及其家属造成巨大打击，逝者已付出生命代价，企业作为营利主体负有承担社会责任的义务，理应积极响应国家号召、遵照法律规定及监管部门的政策要求对感染患者进行救助。一审法院从合同约定、法律规定及公序良俗角度认定中国人寿宜昌分公司赔付李莉华、饶妤莎20万元，并无不当。
　　综上，中国人寿宜昌分公司的上诉理由虽然部分成立，但不足以免除其赔付责任，其上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院将保险责任扩展公告认定为保险合同的要约并根据法律对合同格式条款和保险免责条款的规定来确定中国人寿宜昌分公司的赔付责任，适用法律有误，本院予以纠正；但原审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条、第八条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第四条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费4300元，由中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司负担。
　　本判决为终审判决。
落款

审 判 长 余焕春
审 判 员 苗劲松
审 判 员 黄孝平
二〇二一年五月十二日
法官助理 杨小风
书 记 员 尹晨霞