舒某某1、盛某某等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

舒某某1、盛某某等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

舒某某1、盛某某等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

江西省鹰潭市月湖区人民法院
民事判决书

(2021)赣0602民初2884号

当事人　　原告：舒某某1。
　　原告：盛某某。
　　以上两原告共同委托诉讼代理人：段街和，江西东昇律师事务所律师。
　　以上两原告共同委托诉讼代理人：王艳，江西东昇律师事务所律师。
　　被告：中国平安人寿保险股份有限公司鹰潭中心支公司，统一社会信用代码91360600744296238D，住所地江西省鹰潭市信江新区北路8号御景壹号6栋01室302室、7号楼301、302室。
　　负责人：马友良。
　　委托诉讼代理人：游松沛。
　　委托诉讼代理人：徐俊。
审理经过　　原告舒某某1、盛某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司鹰潭中心支公司(平安人寿鹰潭支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年8月11日立案后，依法适用简易程序，于2021年9月17日公开开庭进行了审理。原告舒某某1及原告舒某某1、盛某某的共同委托诉讼代理人王艳，被告平安人寿鹰潭支公司委托诉讼代理人游松沛、徐某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　原告舒某某1、盛某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向两原告赔付重大疾病保险人民币300000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月1日，经被告业务员多次向原告舒某某1电话劝说购买被告的保险，后原告舒某某1当天通过电话与被告签订中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，合同投保人为原告舒某某1，被保险人为两原告之女舒某某，该保险单的保险项目为主险鸿运英才B(3051)以及附加长险英才重疾(3052)、豁免B16(1184)、附加一年期短险健享人生B(522)，首期保险费合计：(月交)人民币566.91元整。合同签订时，被告业务员只是简单说明了合同的内容并告知原告舒某某1合同签订后被告会邮寄合同给原告舒某某1，合同通过电话签订，原告舒某某1每月按时向被告支付保险费用，至今已经缴纳36个月的保费。2021年6月3日，被保险人舒某某因无明显诱因下自诉头痛，眼部疼痛，后出现呕吐、随之出现神志不清、牙关紧闭、四肢抖动去鹰潭市人民医院就诊，经鹰潭市人民医院入院诊断：抽搐原因待查：脑出血？XXX？酮症酸中毒？经鹰潭市人民医院出院诊断：双侧小脑出血、脑疝形成、梗阻性脑积水、肝功能不全、肾功能不全、吸入性肺炎、I型糖尿病，2021年6月4日因病情危重，经抢救无效于2021年6月4日9时02分去世。被保险人去世后，两原告于2021年6月4日向被告申某某理赔给付身故保险金人民币20064元及重大疾病保险金300000元，但被告在接到原告的申某某后，只给付了两原告被保险人舒某某身故保险金人民币20064元，对重大疾病保险金拒绝赔付。被保险人舒某某因病死亡，被告作为保险人，应该承担相应的保险赔付义务，但被告对两原告的重大疾病保险金理赔申某某拒绝赔付，严重损害了两原告的合法权益。为维护自身合法权益，两原告故诉至法院，望依法判如所请。
被告辩称　　被告平安人寿鹰潭支公司辩称，原、被告双方间保险合同合法有效，被告已向原告舒某某1履行《保险法》规定的合同条款提示和说明义务。2018年6月1日，原告舒某某1通过电销为女儿舒某某投保了主险鸿运英才Ｂ(保额：418元)，附加险英才重疾(保额:30万元)、豁免Ｂ16、健享人生(分数：3份含可选，每份142.6元)，身故受益人法定，保单号：Ｐ22110001927××××。2019年8月21日，原告申某某退保对附加险健享人生(分数：3份含可选)进行退保；鸿运英才安心版保障计划确认书客户声明与授权内容为贵公司已在投保时对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守。被答辩人舒某某1在投保人／被保险人签名处亲笔签名；原告舒某某1在总部的新契约回访录音中表示对保险的条款已经进行了阅读，对产品的保险责任、责任免除均已了解，并明确回复被告公司回访人员投保材料系本人亲笔签名，故而应当认定保险人履行了《保险法》规定的条款提示和说明义务。被保险人舒某某此次出险未达合同条款约定的重大疾病理赔标准，被告以此为由作出拒付的理赔决定符合法律规定及合同约定。2021年6月3日，被保险人舒某某因小脑出血、脑疝、梗阻性脑积水、肝功能不全、肾功能不全、心肺复苏停搏复苏成功、吸入性肺炎、Ｉ型糖尿病前往鹰潭市人民医院住院治疗，2021年6月4日出院。鹰潭市人民医院出院记录时载明：患儿神志深昏迷，气管插管导管接呼吸机辅助呼吸。患者家属要求放弃治疗，医院已告知相关风险，签字出院。出院医嘱为继续治疗。鹰潭市人民医院于2021年6月4日向原告下发死亡通知书，告知舒某某因脑疝身故，原告如对其死亡有异议，可申某某尸检，原告舒某某1不同意尸检并在死亡通知书上签名。2021年6月4日的居民死亡医学证明载明舒某某的死亡原因为脑出血；根据被保险人舒某某2021年6月3日在鹰潭市人民医院的出院记录显示，其入院时间为2021年6月3日1时左右，出院、身故时间为2021年6月4日晚9时左右，出院时情况载明：患儿神志昏迷，气管插管导管接呼吸机辅助呼吸，患者家属要求放弃治疗，医院已告知相关风险，签字出院。出院医嘱为继续治疗，病历材料无法证明被保险人此次出险已达到《平安附加鸿运英才重大疾病保险条款》第七条重大疾病理赔标准，被告以此为由作出拒付的理赔决定符合法律规定及合同规定。请法院在查明本案事实的情况下，依法驳回原告的诉讼请求。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据即原告提交的身份证、户口本、结婚证复印件、中国平安人寿保险股份有限公司保险单、保险合同及交通银行扣款凭证复印件、中国平安人寿保险股份有限公司理赔决定通知书，被告提交的营业执照(副本)、负责人身份证明书复印件，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的出院记录、居民死亡医学证明书复印件的真实性和合法性无异议，对关联性和证明目的有异议，本院对被保险人舒某某于2021年6月3日入院，2021年6月4日出院，于当日因脑疝死亡的事实本院予以确认；原告对被告提交的鸿运英才安心版保障计划确认书、新契约回访录音、调查及理赔决定通知书、英才重疾合同条款、重大疾病保险的疾病定义和使用范围的真实性和合法性无异议，对关联性有异议，本院对原告舒某某1于2018年6月5日签订鸿运英才安心版保障计划确认书，本份文书为公司存档联，在此后10-15日内，被告通过电话回访的方式，告知原告舒某某1保险产品条款、产品保险责任、责任免除的事实予以确认。
本院查明　　根据当事人陈述和经审查认定确认的事实，本院认定事实如下：2018年6月1日，原告舒某某1通过电话销售的方式与被告签订了人身保险合同，保单号为Ｐ22110001927××××，投保人为原告舒某某1，被保险人为舒某某，生存保险金受益人为舒某某100%，身故保险金受益人法定100%；保险项目为投保主险：鸿运英才Ｂ(3051)，保险期间28年，交费年限8年，基本保险金额418元，保险费305元；附加长险：英才重疾(3052)，保险期间28年，交费年限8年，基本保险金额300000元，保险费113元；豁免Ｂ16(1184)，保险期间为28年，交费年限为8年，保险费6.31元；附加一年期短险：健享人生Ｂ(522)，3份含可选，保险费142.6元；首期保险费合计566.91元。2018年6月5日，原告舒某某1签订《鸿运英才安心版保障计划确认书》，在确认书客户声明与授权段载明：本人于今日收到贵公司送达的保险单、保险产品条款及客户服务指南，合同号码为xxx27××××。同时，贵公司已在投保时对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守，对受益人的指定亦认可。对所投保险种的保险利益、保险期间、交费频次、保单生效日等相关内容均已了解。被告向原告舒某某1送达的人身保险合同《平安附加鸿运英才重大疾病保险条款》中载明：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金；提供保障的重大疾病共有80种；条款2.2中载明除“2.1责任免除”外，本附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“1.1保险责任”、“7重大疾病释义”、“8特定重疾释义”、“9特定轻度重疾释义”、“脚注1医院”中背景突出显示的内容；7重大疾病释义中对脑中风后遗症、深度昏迷等做出了解释。在电话投保后的10-15日内，被告通过电话回访的方式，询问原告是否收到保单、确认书是否本人签名，是否知道险种、交费年限、金额，是否了解责任免除、保险条款等内容，原告回复知道。投保后，原告舒某某1按期缴纳保险费用，至今已缴纳36个月份的保费。2021年6月3日，被保险人舒某某因无明显诱因自诉头痛，眼部疼痛，后出现呕吐，神志不清、牙关紧闭、四肢抖动，于当天前往鹰潭市人民医院就诊，经鹰潭市人民医院入院诊断为：原因待查：脑出血？XXX？酮症酸中毒？6月4日被保险人出院，出院时情况为患儿神志深昏迷，气管插管导管接呼吸机辅助呼吸，无发热、无抽搐再发、无恶心呕吐。双侧瞳孔直径约5ｍｍ、散大固定，对光反射消失，无自主呼吸。肝脾未触及，生理反射消失，深浅反射未引出等。出院诊断为：双侧小脑出血、脑疝形成、梗阻性脑积水、肝功能不全、肾功能不全、吸入性肺炎、Ｉ型糖尿病？当天，被保险人舒某某去世未尸检在医院火化。2021年6月3日，两原告向被告报案，后向被告提交了理赔申某某书和申某某理赔证据要求理赔，包括给付身故保险金人民币20064元及重大疾病保险金300000元。2021年7月8日，被告以被保险人本次事故不符合《英才重疾》条款约定的重大疾病、特定重疾、特定轻度重疾的标准，仅赔付原告身故保险金20064元，拒绝赔付重大疾病保险金。
　　另查明，原告舒某某1、盛某某系被保险人舒某某的父母。
本院认为　　本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”就本案而言，被告平安人寿鹰潭支公司在与原告舒某某1订立保险合同时应全面的、合理的向投保人也即原告舒某某1说明合同的免责条款、哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形。被告平安人寿鹰潭支公司提供了确认书以及回访录音用以证明其已经尽到告知说明义务，但原告舒某某1签署确认书及回访录音均发生电话投保之后，且确认书及回访录音并未对免责条件中的重大疾病范畴的具体内容向投保人进行充分的解释和说明。故保险合同中的免责条款不发生效力。另外，重大疾病并非具体的病种，其并非医学上的专门术语，何为重大疾病并不确定，且中国保监会《健康保险管理办法》第21条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。被保险人舒某某因无明显诱因下出现神志不清、反复抽搐入院治疗，诊断为双侧小脑出血、脑疝形成、梗阻性脑积水、肝功能不全、肾功能不全、吸入性肺炎、I型糖尿病？在1天的时间内去世。被告平安人寿鹰潭支公司以被保险人的情况不符合重大疾病保险条款第7条第7点脑中风后遗症以及第46点深度昏迷的情形拒绝理赔，本院认为重大疾病保险合同承保的责任范围为经医院确诊初次发生本合同所约定的“重大疾病”，合同对于重大疾病的解释既包括具体种类的疾病如恶性肿瘤、急性心肌梗塞等，也包括疾病造成的后果如瘫痪、深度昏迷等，其中深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，可见保险合同约定的重大疾病承保范围应同时包括患较为严重的疾病和疾病造成的较为严重的后果。被保险人舒某某在无明显诱因的情况下突发疾病在极短的时间内去世，其程度远超过条款规定的功能障碍，按通常理解严重超过条款规定程度，更应属于“重大疾病”的范畴。现被保险人舒某某已去世，原告舒某某1、盛某某作为被保险人的法定受益人，有权提起诉讼，被告平安人寿鹰潭支公司应按合同约定赔付原告舒某某1、盛某某重大疾病保险金300000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第第十条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十二条、第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十三条之规定，判决如下：
裁判结果　　被告中国平安人寿保险股份有限公司鹰潭中心支公司应于本判决生效之日起十五日之内赔付原告舒某某1、盛某某重大疾病保险金300000元。
　　案件受理费5800元(原告舒某某1、盛某某已预交)，减半收取计2900元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司鹰潭中心支公司负担。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省鹰潭市中级人民法院。
落款

审 判 员 邵 金 华
二〇二一年十一月十一日
法官助理 刘 宇 龙
书 记 员 胡何玙蕾

附法律依据附：与本案相关的法律条文
1.《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
第六十四条被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
(一)没有指定受益人的；
(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
2.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。