昝鸿彬诉中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司保险纠纷案

昝鸿彬诉中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司保险纠纷案

昝鸿彬诉中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司保险纠纷案
北京市朝阳区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）京0105民初3528号

当事人　　原告：昝鸿彬。
　　委托诉讼代理人：孙学博。
　　被告：中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司，经营场所浙江省杭州市上城区中河中路66号。
　　负责人：岑志刚，总经理。
　　委托诉讼代理人：童美玲，浙江金奥律师事务所律师。
审理经过附法律依据　　原告昝鸿彬与被告中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人保浙江分公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款之规定，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告昝鸿彬的委托代理人XXX，被告人保浙江分公司的委托诉讼代理人童美玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称　　原告昝鸿彬向本院提出诉讼请求：1．人保浙江省分公司向昝鸿彬支付医疗费用补偿款共计358059．82元（包括医疗费306882．62元、检测费8850元、护理费21980元、膳食费18500元、救护车使用费1847．2元）；2．人保浙江分公司支付利息（以358059．82元为基数，自拒赔之日2021年7月12日至实际付款之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）。事实与理由：2021年2月4日，投保人XXX为被保险人昝鸿彬购买人保公司支付宝端百万医疗保险，其中一般疾病险300万元、重疾险600万元，保障期间自2021年2月5日至2020年2月4日。2021年4月19日，昝鸿彬生病住院，主要诊断为缺血缺氧、肺部感染等。后XXX通过客服向人保浙江分公司申请理赔被拒，但人保浙江分公司并未解除保险合同。2021年7月5日至2021年10月21日期间，昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院继续治疗产生花费，并被同时诊断为下运动神经元综合征，属于上述医疗保险范围内的重大疾病。故昝鸿彬诉至法院。
被告辩称　　被告人保浙江分公司答辩称：人保浙江分公司不同意承担保险责任。第一，XXX未履行如实告知义务。XXX投保时，对人保浙江分公司询问是否患有息肉等疾病的答复为否。实际上，在昝鸿彬住院病历中可见其在5年前就诊过胃窦黏膜等疾病，XXX未将此情况告知，未履行如实告知义务。第二，在排除XXX是否履行如实告知义务的情况下，昝鸿彬所患肺部疾病属于一般疾病，而不属于重大疾病，按照保险条款的约定，一般疾病存在1万元免赔额，重大疾病无免赔额限制。第三，昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院治疗期间的花费不属于保险责任范围。依据保险条款约定，可以理赔的就诊医院不包括康复中心，可以理赔的范围不包括康复性治疗。第四，护理费只赔付在住院费用中列明的，昝鸿彬主张的赔付护理费并非在此范畴。第五，检测费4800元与本案无关，不属于涉案保险的赔付范围。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。围绕当事人提供的证据及陈述，本院确认事实如下：
　　一、有关投保流程
　　2021年2月4日，XXX通过支付宝端为昝鸿彬投保《“好医保”个人住院医疗保险》。投保流程为：打开好医保，填写投保人及被保险人基本信息，界面上显示“请阅读《投保须知》《保险条款》《平台服务协议》”，无需阅读上述内容可直接点击“我要投保”，进入免责条款、特别约定的页面。其中免责条款第（3）项为“非疾病治疗：预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具”；第（5）项为未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用，未获得治疗所在地政府许可或批准的治疗、药品或药物，各类医疗鉴定费用，被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用。特别约定第6条为医保身份扣除免赔后报销比例为100%，非医保身份（没有社会医疗保险或没有以社会医疗保险身份就诊或结算）的报销比例为60%；第9条为以上未尽事宜以本保险产品适用条款为准。特别约定下方为认可医院、医生的定义，有关医院的描述为：（1）拥有合法经营执照，（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务，（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务，（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构等。点击“了解并继续”（该操作键上方显示“阅读到页面底部后可继续”）进入显示保障内容、被保人、付款方式、报费金额页面，下方为“阅读并同意投保须知/保险条款/平台服务协议”，点击“同意并继续”，显示健康询问页面。健康询问第2条为被保险人正在或曾经患有下列疾病：结节或息肉（甲状腺结节、乳房肿块或结节、肺部结节或磨玻璃影、胃或肠道息肉）。XXX均选择为“无问题”。
　　二、有关保单及保险条款约定
　　（一）人保浙江分公司出具的“好医保”个人住院医疗保险保险单（电子保单）载明：
　　投保人XXX，被保险人昝鸿彬，与投保人关系为父母，参加社会基本医疗保险；保障项目包括：重大疾病医疗费用补偿（等待期30日，给付比例100%），保险金额600万元；一般医疗费用补偿（等待日30日，给付比例100%，免赔额1万元），保险金额300万元；保险期间自2021年2月5日至2022年2月4日，保险费1169元；适用条款为《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》；特别约定包括：8．对于本产品一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金责任，指定医院为中国大陆境内二级或二级以上的公立医院普通部（不含外宾部、特需部、特诊部等同类病区）；9．对于本产品一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金责任，若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，上述责任按照应赔付金额的60%进行赔付；健康告知（以下内容均加粗加黑）载明：投保人需确认被保险人是否有以下情况？2．被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：…结节或息肉，甲状腺结节、乳房肿块或结节、肺部结节或磨玻璃影、胃或肠道息肉…，对于上述投保时的告知询问，投保人对于智能核保问卷之外的询问事项均选择为“否”，本保险合同根据投保的投保申请和已确认的上述健康告知内容，经本公司同意并签发，如有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任。
　　（二）《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》载明：
　　2．1．1一般医疗保险责任，指被保险人自获得被保资格之日起因遭受意外伤害（释义见9．5）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患本保险合同约定的重大疾病以外的其他疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院（释义见9．6）的普通部接受治疗的，对于被保险人在保险期间内累计支出的2．1．1．1-2．1．1．4中必需且合理（释义见9．7）的医疗费用，保险人在扣除本保险合同约定的免赔额后，按照约定的给付比例，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金；除另有约定外，保险人承担本项保险责任的范围不包括如下机构或医疗服务：（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、vip部、联合医院；（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；（三）休养、戒酒、戒毒中心。
　　2．1．1．1住院医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见9．8）治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括…膳食费（释义见9．11）、护理费（释义见9．12）、诊疗费、检查检验费（释义见9．13）、治疗费（释义见9．14）、药品费（释义见9．15）、手术费（释义见9．16）、救护车使用费（释义见9．17）。
　　2．1．1．3门诊手术医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术治疗时，发生的必需且合理的手术医疗费用。
　　2．1．1．4住院前后门急诊医疗费用，被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。
　　2．1．2重大疾病医疗保险责任，指被专科医生确认初次罹患本保险合同所约定的重大疾病中的一种或多种，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院的普通部接受治疗的，对于被保险人在保险期间内累计支出的2．1．1．1-2．1．1．4中必需且合理的医疗费用，保险人按照约定的给付比例，在重大疾病医疗保险金额范围内计算并给付保险金。有关机构及医疗服务的排除范围与一般医疗保险责任约定一致。
　　2．2责任免除，因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：（1）既往病症……（3）非疾病性治疗，预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，（4）生育或牙科相关治疗……。
　　4保险人义务，（4）保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行赔偿保险金义务；保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
　　9．4重大疾病（二十二）严重运动神经元病，是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症；须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
　　9．6医院、医疗机构，本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构：（1）拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的是为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
　　9．7必需且合理，指符合以下两个条件：1．符合通常惯例，指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用；2．医学必需。
　　9．11膳食费，指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。
　　9．12护理费，指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
　　9．13检查检验费，指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、X光费、心电图费……肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
　　9．17救护车使用费，指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
　　三、有关就诊及费用
　　（一）有关住院诊疗及费用
　　1．大同市第三人民医院（三级甲等）住院及费用
　　2021年4月20日至2021年6月3日期间，昝鸿彬入住大同市第三人民医院呼吸与危重症医学科，主要诊断为缺血缺氧性脑病，其他诊断包括心肺复苏术后，社区获得性肺炎、重症，金黄色葡萄球菌性肺炎、感染性休克、脑梗死、重度营养不良、低蛋白血症、双侧胸腔积液、电解质紊乱、高钾血症等。住院病历现病史载明：患者于5年前无明显诱因出现乏力及食欲减退，自行口服中药治疗；3年前上述症状再次加重，当时就诊于大同市三医院行电子胃镜显示，胃窦黏膜中度慢性炎，胃底腺息肉，考虑慢性胃炎并给予口服促进消化类药物。
　　大同市第三人民医院出具的昝鸿彬住院期间费用清单显示：床位费2684元、诊疗费22199元、卫生材料费6638．1元、一般诊疗费29386．4元、手术费1940元、护理费33899．64元、租赁临时床（陪侍）176元、西药47121．7元、化验费14408元、检查费12760．9元、治疗费4231．44元，账单合计17xxx45．18元。该医院出具的住院收费票据载明：金额合计175445．18元，其中医保统筹基金支付79897．27元、其他支付64214．45元、个人现金支付31333．46元。
　　2．解放军总医院第一医学中心（三级甲等）住院及费用
　　2021年6月4日至2021年7月5日期间，昝鸿彬入住解放军总医院第一医学中心呼吸科监护室，主要诊断为肺部感染、左肺下叶不张、气管切开术后、心肺复苏术后，其他诊断包括双侧胸腔积液、神经性肌病、心包积液、低白蛋白血症、细胞免疫缺陷、营养不良等。解放军总医院第一医学中心于2021年7月5日出具出院介绍信载明：出院（转院）时病员状况为患者气切处呼吸机辅助呼吸，面容体型消瘦，建议到康复医院进一步治疗。
　　解放军总医院第一医学中心出具的昝鸿彬跨省异地就医住院结算单载明：医院等级三级，总费用169927．99元，大额医疗费用补助基金支付136244．06元，个人现金支付33683．93元。
　　3．首都医科大学附属北京康复医院（三级）住院及费用
　　2021年7月5日至2021年7月27日、2021年7月27日至2021年8月24日、2021年8月24日至2021年9月22日、2021年9月22日至2021年10月18日、2021年10月18日至2021年10月21日期间，昝鸿彬入住首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科，主要诊断为重症肺炎，其他诊断包括呼吸衰竭、休克、下运动神经元综合征、心功能不全、营养不良、胸腔积液等。入院记录现病史载明，患者目前持续有创呼吸机辅助通气，鼻饲饮食，留置尿管，需药物辅助通便。
　　2021年7月27日，首都医科大学附属北京康复医院出具的医疗住院收费票据载明，住院时间2021年7月5日至2021年7月27日，金额合计114509．88元，其中基金支付88020．09元、个人支付26489．79元。
　　2021年8月24日，首都医科大学附属北京康复医院开具的医疗住院收费票据载明，住院时间2021年7月27日至2021年8月24日，金额合计114798．51元，其中基金支付80925．05元，个人支付33873．46元。
　　2021年10月20日，首都医科大学附属北京康复医院出具的医疗住院收费票据载明，住院时间2021年8月24日至2021年9月22日，金额合计106717．18元，其中基金支付50596．35元、个人支付56120．83元。
　　2021年10月20日，首都医科大学附属北京康复医院出具的医疗住院收费票据载明，住院时间2021年9月22日至2021年10月18日，金额合计97985．28元，全部个人支付。
　　2021年10月21日，首都医科大学附属北京康复医院出具的医疗住院收费票据载明，住院时间2021年10月18日至2021年10月21日，金额合计12214．28元，全部个人支付。
　　首都医科大学附属北京康复医院住院期间个人支付总金额为226683．64元。
　　（二）有关门诊诊疗及费用
　　1．大同市第三人民医院门诊费用
　　2021年4月19日，昝鸿彬个人支付新冠检测费75元、急诊诊察费19元，共计94元。2021年4月20日，昝鸿彬个人支付西药费、急诊诊察费、化验费、治疗费、手术费、输氧费共计2084．38元。以上合计2178．38元（医保类型：自费）。
　　2．解放军总医院第一医学中心门诊费用
　　2021年6月3日，昝鸿彬个人支付医疗费1360元、2244元，个人支付医事服务费70元；2021年6月4日，昝鸿彬个人支付医疗费9079．21元。以上合计12753．21元（医保类型：全费）。
　　3．首都医科大学附属北京康复医院门诊费用
　　2021年7月27日、2021年8月24日、2021年9月22日、2021年10月18日，昝鸿彬每次个人支付医事服务费50元。以上合计200元（医保就诊）。
　　4．北京大学第一医院门诊费用
　　2021年7月29日，昝鸿彬个人支付医事服务费50元（医保就诊）。
　　庭审中，人保浙江分公司表示昝鸿彬在大同市第三人民医院及解放军总医院第一医学中心发生的住院及门诊费用虽属涉案保险承保范畴，但因XXX未履行如实告知义务，故不同意赔付；同时，昝鸿彬所就诊的首都医科大学附属北京康复医院不属于《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》9．6条约定的予以赔付医院范畴，故对在该医院发生的费用不同意赔付。
　　（三）有关检测费、护理费、救护车费、膳食费
　　1．检测费
　　昝鸿彬提供XXX公司于2021年9月1日出具的发票证明其支出检测费4800元；提供2021年7月29日北京大学第一医院门诊收费收据1张证明个人支出化验费4050元。人保浙江分公司对上述证据的真实性、合法性认可，但对关联性不认可，认为其无法确认该费用系因昝鸿彬本次疾病而支出。
　　2．护理费
　　昝鸿彬提供2021年10月19日XXX出具的发票证明其支出护理服务费21980元。人保浙江分公司对该证据的真实性、合法性、关联性认可，但对证明目的不认可，认为该费用系发生在康复阶段，不属于涉案保险的理赔范围。
　　3．救护车费
　　昝鸿彬提供北京市救护车收费专用收据2张、北京市医疗门诊收费收费票据2张证明其支出救护车费1847．2元。其中2021年7月5日的行程为从解放军总医院至首都医科大学附属北京康复医院，发生的医疗转运费为689．6元、车费为320元。2021年10月21日的行程为从首都医科大学附属北京康复医院至居住地，发生的转运费为689．6元、车费为148元。上述共计1847．2元。人保浙江分公司对上述证据的真实性、合法性、关联性认可，但对证明目的不认可，认为在昝鸿彬入住首都医科大学附属北京康复医院之后发生的费用均不属于理赔范畴，在此之前发生车费及转运费中的材料费不属于理赔范畴，其余费用如涉及赔付属于理赔范畴。
　　庭审中，昝鸿彬表示就膳食费支出18500元系针对2021年4月19日至2021年10月21日期间的费用，按照每天100元主张，无相应票据，申请由法院酌定。人保浙江分公司表示昝鸿彬主张的膳食费标准过高，应以北京市医院的基本标准计算。
　　四、有关理赔
　　2021年7月12日，XXX通过添加人保浙江分公司理赔员XXX微信向其发送理赔申请及材料。XXX收到材料后表示：因昝鸿彬病历中显示之前有胃底腺息肉，不符合健康告知，因此不予理赔。XXX表示病历中涉及的胃镜检查早在几年之前，其在投保时曾询问昝鸿彬，昝鸿彬已不记得，且本次所患疾病与胃部息肉也无关联。XXX表示，需要走拒赔流程，并要求XXX发送地址。
　　庭审中，昝鸿彬认为因人保浙江分公司未在合同约定期限内向其发送解除合同通知，故人保浙江分公司应履行保险赔付义务；人保浙江分公司表示因XXX后续未向其提供地址，故其无法向其寄送解除合同通知，但其工作人员已在微信中明确表示拒赔。XXX解释其未发送地址的原因为自以为在投保时已预留过地址。
　　诉讼中，本院与昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科主治医生XXX联系，向其询问昝鸿彬在科室就诊情况。XXX医生表示昝鸿彬入住该科室前两个月主要由其负责，其住院的目的为治疗疾病，并非为康复，昝鸿彬在前两个月无法脱离呼吸机，经会诊后认为其所患疾病包括百姓俗称的“渐冻症”，因累及肺部，因此主要诊断及治疗亦针对肺部症状，主要大额花费也是在呼吸机使用方面；有关膳食费，如果有相关医嘱且实际发生，医院都会向患者出具缴费单或账单。
本院认为　　本院认为，关于本案法律适用问题，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第一款之规定：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定”，本案法律事实发生于《中华人民共和国民法典》施行后，故本案应当适用《中华人民共和国民法典》规定。
　　XXX为昝鸿彬向人保浙江分公司投保“好医保”个人住院医疗保险，双方成立保险合同关系，该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。双方的主要争议点为人保浙江分公司是否应承担保险责任，本院将从以下四方面对该争议焦点进行论述。
　　一、投保人未告知曾患胃部息肉是否构成未履行如实告知义务
　　《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款及第二款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。结合上述规定，本院认为认定投保人是否未履行如实告知义务应从以下三方面进行分析：第一，客观上存在未告知的行为；第二，主观上存在故意或者重大过失；第三，主客观条件均满足后影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。首先，就客观方面而言。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。故所谓客观上存在未告知的行为应指投保人对于保险人询问的内容未告知。本案中，人保浙江分公司在健康询问中确曾询问投保人“是否曾经患有胃或肠道息肉”，昝鸿彬提供的病历显示其在首次住院3年前经胃镜检查确存在“胃底腺息肉”，故从客观上而言，存在未告知的行为。其次，从主观方面而言。依据《保险法解释二》第五条之规定，所谓“应当如实告知”系指保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况。故《保险法》第十六条的“故意”应指明知而未告知，“重大过失”应指应知而未告知。无论明知或应知，均应从投保人对与保险标的或者被保险人有关的情况，即“客观事实”认识角度分析。人对客观事实的反映是一个由实践到认识、由认识到实践的反复过程。人对实践的认知往往取决很多因素，例如，年龄、知识、经历、环境等诸多因素。投保人对上述“客观事实”的认知程度，也受投保人年龄、经历、知识、环境等因素的制约。本案中，投保人XXX并非被保险人本人，其对“客观事实”的认知取决于对“客观事实”所处环境的掌握程度、被保险人陈述及个人知识、阅历等。依据XXX所述，其在投保时已就健康告知事项向昝鸿彬进行询问，昝鸿彬并未忆起其曾在3年前行胃镜检查存在“胃底腺息肉”的情况；从实际情况看，昝鸿彬的病历显示胃镜检查后的认定为“考虑慢性胃炎并给予口服促进消化类药物”，故昝鸿彬存在将“胃底腺息肉”认知为未患病的可能。综上，在昝鸿彬未向XXX告知“客观情况”存在现实可能的情况下，XXX作为昝鸿彬的女婿，对此“客观情况”不知存在合理性。XXX就其认知范围及程度对人保浙江分公司询问的内容进行回答符合如实告知，其未告知的客观行为不存在主观上的故意或重大过失。再次，在主观条件未满足的情况下，即无需再考虑客观行为与保险人决定承保或提供保险费率的因果关系。综上，投保人未告知曾患胃部息肉不构成未履行如实告知义务，人保浙江分公司依此拒赔无事实及法律依据，本院不予采信。
　　二、人保浙江分公司是否在法定期限内行使合同解除权
　　《保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，XXX系于2021年7月12日通过微信方式向人保浙江分公司申请理赔，人保浙江分公司经审核后仅在微信中表示因XXX未履行如实告知义务而不予理赔，但未明确向XXX表示解除案涉保险合同或发送解除保险合同通知书，超过上述法律规定的30日的期限。故即使XXX存在未履行如实告知义务的情形，人保浙江分公司的合同解除权亦因其怠于行使而消灭，其仍应向昝鸿彬履行给付保险金责任。人保浙江分公司主张因XXX未提供送达地址故其未寄送解除合同的通知不构成其在法定期限内未行使合同解除权的有效抗辩，本院对其该点抗辩意见不予采信。
　　被保险人在首都医科大学附属北京康复医院诊疗发生的费用是否属于人保浙江分公司的免赔范畴
　　双方针对该部分主要有以下两方面争议点：第一，昝鸿彬所治疗疾病是否属于免责条款第（3）项非疾病治疗的范围；第二，昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院诊疗是否属于免责条款第（5）项，即被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的费用。
　　（一）昝鸿彬所治疗疾病是否属于免责条款第（3）项非疾病治疗的范围
　　依据本院与昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科诊疗的主治医生的核实内容及昝鸿彬在该院的病历可知，昝鸿彬在该院的就诊系为治疗疾病并非为疾病治疗后的康复，故不属于免责条款第（3）项非疾病治疗的范畴。
　　（二）昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院诊疗是否属于免责条款第（5）项，即被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的费用。
　　在该争议点下，双方主要存在以下两方面争议：
　　《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》在保险责任下方约定的除外医疗机构，即第（二）项中的“康复中心”条款是否对昝鸿彬发生效力。
　　《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，人保浙江分公司所提供的《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》系为了方便众多申请人加入案涉保险产品而事先拟定并重复使用的条款，属于格式条款，应当遵循公平原则，此为其一。其二，单就保险合同条款约定内容而言，人保浙江分公司在保险责任约定处所描述的“二级及二级以上公立医院普通部”属于其在厘定保险产品费率后所作出的对其及被保险人较为公平的约定，但若在此基础上再进行范围的限缩即属于免除或减轻保险公司责任且与对方有重大利害关系的内容，人保浙江分公司应对此进行提示及明确说明。本案中，人保浙江分公司提供的昝鸿彬投保流程中并无该条款内容；昝鸿彬提供的保险条款中亦未有该条款区别于其他条款的标注。故人保浙江分公司现有证据不足以证明其对该条款已向投保人进行提示及明确说明，该条款内容对昝鸿彬不发生效力。
　　第二，昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科的诊疗是否属于“（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构”条款约定的范畴。
　　首先，关于双方是否将该上述条款作为约定医疗机构的条件之一。《保险法解释二》第十四条第（一）项规定：投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。案涉保险对于医院及医疗机构的范围的描述分别在以下三部分出现：第一，在投保流程中对医院的定义部分；第二，在电子保单特别约定部分；第三，在保险条款保险责任定义及9．6释义部分。其中投保流程中对医院的定义与保险条款9．6释义内容一致，电子保单特别约定部分与保险条款保险责任定义中“中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院的普通部”内容一致。按照上述法律规定，对于案涉医院的定义应以投保流程中对医院的定义为准，即需满足“非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构”。其次，关于如何理解上述条款中“非主要作为康复医院”的内容。《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。人保浙江分公司主张昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科属于“主要作为康复医院”，而昝鸿彬认为其就诊的首都医科大学附属北京康复医院虽然名字中含有康复医院字样，但不能据此认定属于上述条款中的“主要作为康复医院”，因其在该医院呼吸内科的就诊属于治疗疾病，并非主要为康复。本院认为上述情形属于双方对格式条款的理解发生争议的情形。“非主要作为康复医院”并无法律上的规定，案涉保险条款中亦未对“非主要作为康复医院”的内容进行解释或定义，故从通常理解角度确存在案涉双方不同的理解，此为其一。其二，从条款整体解释及目的解释上看，“非主要作为康复医院”系与“诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒等”并列，系从机构功能及被保险人就诊目的角度对就诊机构的范围进行限定，并非仅从名称上的限定，即该条款所欲排除的医疗机构系指被保险人为疾病治疗后的康复或非为疾病治疗而选定的机构。故在该格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于格式条款提供方，即人保浙江分公司的解释，按照昝鸿彬对该条款的理解进行解释。再次，依据解放军总医院第一医学中心出具出院的介绍信内容可知，昝鸿彬从该院出院系转院，即听从该院建议转至康复医院进行进一步治疗，且转院时气切处仍需呼吸机辅助呼吸。解放军总医院第一医学中心系符合涉案保险合同约定的医疗机构，昝鸿彬根据该医院建议转至首都医科大学附属北京康复医院进行治疗亦属于保险合同约定到指定医疗机构就诊的情形。综上，昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院呼吸内科诊疗属于保险合同约定的范畴，其在该医院所支出的费用，应由人保浙江分公司承担保险责任。
　　四、昝鸿彬主张费用金额的认定
　　《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》中对重大疾病保险责任与一般疾病保险责任存在是否应免除1万元免赔额的区分。关于昝鸿彬在本案中提出的理赔应由人保浙江分公司承担何种保险责任。本院认为，根据昝鸿彬的病历，其在三家医院就诊所医治的疾病主要为肺部疾病，所产生的治疗费用亦主要针对该项疾病，故人保浙江分公司有权按一般疾病保险责任向昝鸿彬进行理赔。在昝鸿彬对重大疾病保额与一般疾病保额存在免赔额区分的事实予以认可的情况下，人保浙江分公司主张从应赔付金额中扣除1万元免赔额的主张有合同依据，本院予以采信。具体费用金额如下：
　　（一）有关住院诊疗费用
　　昝鸿彬除基本医疗保险之外在大同市第三人民医院个人支付的31333．46元、在解放军总医院第一医学中心个人支付的33683．93元、在首都医科大学附属北京康复医院个人支付的226683．64元住院诊疗费用，共计291701．03元均属于案涉保险条款2．1．1．1约定的责任范围。
　　（二）有关门诊诊疗费用。
　　依据XXX的投保流程及“好医保”个人住院医疗保险保险单（电子保单）已将“若被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，上述责任按照应赔付金额的60%”作为特别约定第9条的事实可以认定人保浙江分公司已将该免责事项向XXX进行提示及明确说明，该约定条款对昝鸿彬有效。昝鸿彬系以有社会医疗保险身份进行的投保，而昝鸿彬在大同市第三人民医院所支付的门诊费用2178．38元、在解放军总医院第一医学中心所支付的门诊费用12753．21元均为自费，即未以社会医疗保险身份进行就诊及结算，故人保浙江分公司有权按上述费用的60%向昝鸿彬履行赔付义务，赔付金额为8958．95元。
　　昝鸿彬在首都医科大学附属北京康复医院所支付的门诊费用200元及在北京大学第一医院所支付的门诊费用50元系使用社会医疗保险身份结算，故均属于案涉保险条款2．1．1．4约定的责任范围。
　　（三）有关检测费、护理费、救护车费、膳食费
　　1．检测费
　　昝鸿彬在XXX公司进行的检测确发生在其患病期间，属于必需且合理的费用，应由人保浙江分公司承担保险责任。但因该检测亦系昝鸿彬以非社会医疗保险身份进行结算，故人保浙江分公司应按检测费4800元的60%，即2880元进行赔付。昝鸿彬于2021年7月29日在北京大学第一医院使用社会医疗保险身份支出的化验费4050元亦系在其患病期间，且属必需且合理费用，应由人保浙江分公司赔付。
　　2．护理费
　　昝鸿彬向XXX支出的护理服务费21980元并无医嘱，不属于人保浙江分公司应予理赔的范围，本院对此不予支持。
　　3．救护车费
　　昝鸿彬主张的救护车费1847．2元系发生在其患病期间，运送起始点均属其就诊及居住地址，且在同一城市内，属于案涉保险承保范围，应由人保浙江分公司履行赔付义务。
　　4．膳食费
　　《个人住院医疗保险条款（支付宝专用版）》约定，人保浙江分公司应赔付的膳食费为实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用。现昝鸿彬并未提供其主张该费用所对应的医嘱，且无医疗机构出具的相应收费凭证，故本院对其该项诉讼请求不予支持。
　　综上，扣除10000元免赔额后，人保浙江分公司应向昝鸿彬赔付保险金的金额为299687．18元（291701．03元+8958．95元+250元+2880元+4050元+1847．2元-10000元）。
　　鉴于双方系对是否应予赔付、赔付金额存在争议且昝鸿彬系在本案中方就首都医科大学附属北京康复医院发生的费用向人保浙江分公司申请理赔，故本院对其主张人保浙江分公司赔偿利息损失的诉讼请求不予支持。
　　依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第一款之规定，判决如下：
裁判结果　　一、被告中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内向原告昝鸿彬支付保险赔偿金299687．18元；
　　二、驳回原告昝鸿彬其他的诉讼请求。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费6671元，由被告中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司负担5795元（于本判决生效之日起七日内交纳），由原告昝鸿彬负担876元（已交纳）。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京金融法院。

落款

审判员　　孙璟钰
　　二〇二二年三月十七日
书记员　　姚学穆
书记员　　孙诗楠