宿迁市立昌塑业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司按鉴定部门认定事故致残参与度比例为限赔付不当理赔纠纷案

宿迁市立昌塑业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司按鉴定部门认定事故致残参与度比例为限赔付不当理赔纠纷案

宿迁市立昌塑业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司按鉴定部门认定事故致残参与度比例为限赔付不当理赔纠纷案

（2013）参阅案例52号

　　[裁判摘要]
　　交通事故受害人本身患有疾病，后因交通事故造成身体伤残，即使该损害后果与其自身疾病恶化可能引发的临床症状相似，但该损害后果系由交通事故直接造成，保险公司以医学鉴定部门认定的事故造成伤害后果的“参与度”比例为限承担赔付责任没有法律依据。法院应严格区分其身体所受伤害在病理上的因果关系与侵权法、保险法领域的责任因果关系，如受害人损害后果是由交通事故引发和造成的，应据此确定保险公司的保险赔偿责任。
　　原告：宿迁市立昌塑业有限公司，住所地在宿迁市经济开发区富民大道西侧。
　　被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地在宿迁宿城区黄河路。
　　第三人：杨以生，男，61岁，住宿迁市宿城区双庄镇陆刘居委会七组。
　　原告宿迁市立昌塑业有限公司（以下简称立昌公司）因与被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称人保公司）、第三人杨以生保险合同纠纷一案，向江苏省宿迁市宿城区人民法院提起诉讼。
　　原告立昌公司诉称：2009年1月11日，我公司所有的号牌为苏N80586轿车在宿迁市骆马湖路与东海路交叉路口与骑电动自行车的第三人杨以生相撞。经公安部门认定，我公司驾驶员丁义录与第三人杨以生负同等责任。杨以生诉至贵院要求我公司在交强险赔偿范围之外对其损失承担赔偿责任。后经贵院主持调解，确定我公司应赔偿杨以生365000元。因我公司上述车辆在被告人保公司处投保了赔偿限额为500000元的商业第三者责任险。我公司依据保险合同向被告人保公司理赔时，人保公司却借口受害人杨以生右侧肢体偏瘫构成二级伤残不可能是交通事故造成的，而是自身疾病导致的为由拒绝理赔。现请求判令被告人保公司给付保险金365000元（其中的295200元直接给付第三人杨以生）、垫付诉讼费192元，并承担本案的诉讼费用。
　　被告人保公司辩称：第三人杨以生的伤残不完全是因交通事故造成的，我们在交通事故对其造成伤残的参与度范围内承担赔偿责任。
　　第三人杨以生述称：我虽然有风湿性心脏病史，但发生交通事故时我的身体状况正常。且之前在宿迁东方医院做检查时，未发现有血栓，医生陈述我可以正常上班。故对人保公司的辩解不应予以采信。
　　江苏省宿迁市宿城区人民法院一审审理查明：
　　2009年1月11日9时49分，在宿迁市区骆马湖路与东海路交叉路口，原告公司驾驶员丁义录驾驶其公司苏N80586号轿车从东向西行驶时，与同向驾驶电动自行车向左转弯的杨以生相撞，致杨以生受伤，两车损坏。该起事故经宿迁市公安局交巡警支队事故处理大队认定，丁义录和杨以生分别承担同等责任。后杨以生于2009年9月4日将丁义录、立昌公司及苏N80586号轿车投保交强险所在公司（即中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司）诉至该院。经该院主持调解，当事人达成协议，该院并依法下达（2009）宿城民一初字第03314号民事调解书：本次事故给原告造成的具体损失为：医疗费50223.71元、误工费15146.32元、护理费320968.28元、住院伙食补助费756元、营养费420元、伤残赔偿金343712元、评残鉴定费2380元、车辆损失费1080元、评估费100元、交通费1375元，合计为736161. 31元；另原告主张精神损害抚慰金50000元。一、被告中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于2010年1月25日前支付原告杨以生各项损失合计119000元；二、扣除被告中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司应在交强险责任限额内承担的121180元，余额614981.31元，由被告丁义录、被告立昌公司按60％的责任比例承担368988.78元，另加10000元精神损害抚慰金，合计为378988.78元；扣除被告丁义录已赔偿的39800元后，由被告丁义录、被告立昌公司分别于2010年1月30日前、2010年3月30日前赔偿原告杨以生100000元、225200元，合计325200元，余款原告自愿放弃。案件受理费384元，减半收取192元，由被告丁义录、被告立昌公司负担。达成调解协议后，原告立昌公司又给付第三人杨以生30000元。原告立昌公司据以向被告人保公司理赔未果，故而起诉，提出上述诉讼请求。
　　还查明：原告立昌公司苏N80586号轿车在被告人保公司处投保了商业险，其中第三者责任保险责任限额为500000元，并附加不计免赔率特约条款；保险期间自2008年5月1日零时起至2009年4月30日二十四时止。在人保公司机动车第三者责任保险条款保险责任部分约定，保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故致使第三人遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。其中的第七条第（七）项约定，仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用保险人不负责赔偿。
　　在该案诉讼过程中，人保公司申请对交通事故造成杨以生伤害后果的参与度进行鉴定。经苏州大学司法鉴定所鉴定并出具意见为，根据杨以生交通事故受伤经过、伤后临床表现及病情发展及转归，认为本例脑梗塞的原因考虑应系在原有心脑血管病理性改变的基础上由于外伤等因素造成内源性栓子脱落引起脑动脉栓塞所致。即可以认为本例交通事故是致其目前病情的诱发因素。其参与度为25％左右，具体比例可由法官自由裁量。
　　本案的争议焦点是：被告人保公司应当给付保险金的具体数额是否应当限定于交通事故对第三人杨以生造成伤残的参与度比例范围内。
　　江苏省宿迁市宿城区人民法院一审认为：
　　本案交通事故造成第三人杨以生的伤害后果与第三人杨以生患有风湿性心脏病本身可能引发的伤害后果临床主要症状相似，即表现为脑梗塞。对此，应首先判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任。本案中，交通事故是造成第三人杨以生身体伤害的直接性、支配性原因，保险公司应当据此承担与交通事故责任比例相应的保险赔偿责任。理由是：
　　首先，在发生交通事故时，杨以生本人身体外观表征同于常人，尚自主骑电动自行车出行。第三人亦述称虽然此前曾检查出患有风湿性心脏病，但并未形成血栓，亦无需治疗，医生告知可以正常上班。被告保险公司亦无证据证明第三人杨以生因患风湿性心脏病而有前述症状。此种情形与其因交通事故致头部外伤入院治疗，直至最终右侧肢体偏瘫及颅脑外伤致轻度（偏轻）智能损伤的后果相去甚远。如不发生本案中的交通事故，第三人杨以生即便患有风湿性心脏病，只要其病症不发生突变，其亦可以正常生活。
　　其次，苏州大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中的“分析与说明”部分内容有“根据本例交通事故受伤经过、伤后临床表现、病情发展及转归，表明本例此次原发性损伤为头皮钝挫伤伴头皮血肿，伤后继发脑梗死。其临床病情进展表明上述病情与本次交通事故存在因果关系”；同时连云港市中医院司法鉴定所出具的鉴定意见中含“颅脑外伤所致轻度（偏轻）智能损伤，构成玖级伤残”的内容。该院认为，根据上述两个司法鉴定所的鉴定意见，可以认定交通事故与第三人杨以生的偏瘫及颅脑损伤之间存在因果关系。至于苏州大学司法鉴定所“鉴定意见”认为交通事故作为杨以生病情的诱发因素所起的作用为25％左右，是基于人身体所受伤害的病理上的因果关系，此种医学方面的因果关系应区别于保险法律上的责任因果关系。换言之，若无本起交通事故之损害，第三人杨以生则不会出现颅脑损伤、右侧偏瘫及智力损伤。另，即便第三人杨以生患有的风湿性心脏病，如不遭受强烈的外力作用，亦不会产生目前的严重损害后果。
　　最后，从本次交通事故所造成的第三人杨以生颅脑外伤致轻度（偏轻）智能损伤且构成九级伤残的事实，及第三人杨以生因交通事故入院治疗时，头部外伤神志不清长达四小时，且住院治疗时间长达四十三天之久判断，交通事故无疑是造成其身体伤害的直接的、支配性的原因。故本案中的交通事故构成损失的“原因”，保险公司应负赔偿责任。
　　关于投保人立昌公司因本次交通事故致第三人杨以生遭受人身伤害所应承担的损害赔偿责任，业经该院主持调解并依法确定，被告人保公司亦未提出异议，故对此该院依法予以认定。即按事故责任比例和扣除交强险所应承担份额后，原告立昌公司应承担损失数额为365000元，人保公司应在此数额范围内给付保险金。因依据（2009）宿城民一初字第03314号民事调解书，原告立昌公司仅给付第三人杨以生赔偿款69800元，尚欠295200元。故人保公司在给付365000元保险金时，应给付原告立昌公司69800元，给付第三人杨以生295200元。关于原告立昌公司诉称的其公司在（2009）宿城民一初字第03314号案件中所承担的诉讼费192元，依据《中华人民共和国保险法》第六十六条，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。因原、被告间的保险合同约定仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用保险人不负责赔偿。故相关费用应由原告立昌公司自行负担。对原告立昌公司的该项请求不应予以支持。据此，宿迁市宿城区人民法院根据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，于2011年3月9日作出（2010）宿城商初字第0237号民事判决：
　　一、被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于本判决生效后十日内分别给付原告宿迁市立昌塑业有限公司保险金69800元及第三人杨以生保险金295200元；
　　二、驳回原告宿迁市立昌塑业有限公司的其他诉讼请求。
　　人保公司不服一审判决，向宿迁市中级人民法院提出上诉。经宿迁市中级人民法院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　一、三方当事人确定原审第三人杨以生的损失数额为365000元，其中被上诉人立昌公司已经支付给杨以生69800元，由立昌公司自行承担30000元，上诉人人保公司承担39800元，余额295200元由人保公司承担；人保公司于2011年8月31日前分别向立昌公司支付39800元，向杨以生支付295200元；
　　二、在人保公司向杨以生支付保险赔偿金后的三日内，杨以生自愿向宿迁市宿城区人民法院撤回对立昌公司的执行申请；
　　三、一审案件受理费6778元，由被上诉人立昌公司负担，鉴定费2160元，由上诉人人保公司负担；二审案件受理费6778元，减半收取3389元，由上诉人人保公司负担；
　　四、三方当事人其他事项无争议。
　　上述协议，符合有关法律规定，宿迁市中级人民法院于2011年8月4日作出（2011）宿中商终字第0207号调解书予以确认。
　　一审合议庭成员：周栋才、孙新武、高爱银
　　二审合议庭成员：赵虎、赵振亚、高曼丽