杨勇、严海燕诉新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司未如实告知未成年人保险限额保险合同纠纷案

杨勇、严海燕诉新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司未如实告知未成年人保险限额保险合同纠纷案

杨勇、严海燕诉新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司未如实告知未成年人保险限额保险合同纠纷案（2013）参阅案例103号

[裁判摘要]
　　1．保险公司作为专业的保险机构，在明知保监会对父母为未成年人投保身故险限额5万元，不仅未如实告知投保人且承接超额保险，并按超限额的标准向投保人收取保费，其在诉讼中即不得再以此条规定作出于己有利的抗辩；为维护保险诚信，其应当承担超限额的保险理赔责任。2．关于保监会文件的前后冲突及变化问题，应由保险人自行作有利于投保人的理解，诉讼中法院亦应基于投保时的约定作有利于投保人的理解。
　　原告：杨勇，男，35岁，住如东县掘港镇五总村三组。
　　原告：严海燕，女，34岁，住如东县掘港镇五总村三组。
　　被告：新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地在南通市崇川区城山路78号金和大厦2、3、5层。
　　原告杨勇、严海燕与被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，向南通市崇川区人民法院提起诉讼。
　　原告杨勇、严海燕诉称，2005年2月16日，原告杨勇以其女严嘉仪为被保险人、受益人为杨勇、严海燕向被告投保了福如东海终身寿险（A款，分红型），基本保额为100000元，年交保费2300元，缴费期自2005年2月15日至2020年2月14日；合同签订后，原告按约履行了缴费等义务。2012年5月15日，严嘉仪患骨肉瘤死亡。原告向被告申请理赔给付保险金，被告于2012年5月31日给付保险金69237.02元，其中基本保额为保额的一半即50000元、分红9380.74元、终了红利656. 28元，退回保险费9200元。而保险公司按照保险金额100000元收取了保费，就应该按照100000元的保险金额进行理赔，故按照合同约定，被告应赔付基本保额100000元，分红9380.74元、终了红利656.28元，扣除被告已经给付的部分，请求法院判令被告给付保险金40800元。
　　被告保险公司辩称，保险公司已经按保险合同进行了足额赔付，并且退还了多余的保费。案涉保险合同是以未成年人死亡为给付条件的保险合同，保监会对保险金额有限制性规定，该份保险合同签订于2005年2月16日，当时适用的是中国保监会保监发[1999] 43号文，保监发[2010] 95号文至2011年4月1日方开始执行，故保险金额不能超过50000元。原告适用保监发[2010] 95号文显然属于适用法规的不当，请求驳回原告诉请。被告按保险金额100000元收取保费是因为该合同是终身寿险，在被保险人成年时，保险金额可以是100000元，故按照100000元的保险金额收取保费。另外，即使按保监会保监发[2010]95号文确定保险金额上限为人民币100000元，但该条款的含义是有效保险金额不超过这一限额，发生保险事故时也不应当支付分红和终了红利。已经赔付的69237.02元中，包括退还保费9200元，其余的10037.02元是保险公司额外给予的补偿，只是计算标准按照分红和红利进行，并不是分红和红利，所以，如果要按照保险金额100000元进行理赔，也只应该再赔付30762.98元。
　　南通市崇川区人民法院一审查明：
　　2005年2月16日，原告杨勇与被告保险公司签订了福如东海终身寿险（A款）（分红型），投保人为杨勇，被保险人为严嘉仪，受益人为严海燕、杨勇。基本保额为100000元，年交保费2300元，缴费期自2005年2月15日至2020年2月14日，保险期限为2005年2月15日至终身。保单特别约定栏载明：有关未成年人身故保险金额限定的说明，见本保险单附件。保险条款第三条保险责任第二款约定，被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或身体全残，保险公司按有效保险金额给付身故或全残保险金，本合同效力中止。第四条保单红利约定，保险公司根据分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案。若确定有红利分配，则按照本条规定进行分配。合同的红利分配形式包括年度红利和终了红利。该条款同时对年度红利的具体分配方式进行了约定。针对终了红利，该条款约定，若被保险人在本合同生效一年后全残或身故，保险公司将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，确定本合同终止时有红利分配，则将该红利以体恤金的形式相应增加保险金额，本合同终止。第七条保险金额和保险费第二款约定，父母为其未成年子女投保本保险，投保时身故保险金额不得超过保险监督机关规定的限额。第二十五条释义载明，有效保险金额主要包括基本保险金额与累计红利保险金额两部分，在被保险人发生保险责任范围内的身故、全残保险事故时，有效保险金额还包括因可能分配终了红利（以体恤金的形式）而相应增加的保险金额。
　　合同签订后，原告自2005年2月15日起按约缴纳保费，至2012年5月15日，共缴纳保费2300元×8年＝18400元。2012年5月15日，严嘉仪患骨肉瘤死亡。原告向被告申请理赔给付保险金，被告于2012年5月31日给付保险金69237.02元，其中基本保额为5万元、分红9380.74元、终了红利656.28元，退回保险费9200元。
　　另查明，被保险人严嘉仪生于2001年8月22日，系两原告之女。
　　再查明，保监会1999年3月22日下发的保监发[1999] 43号文《关于父母为其未成年子女投保死亡人身保险限额的通知》中规定，父母为其未成年子女投保的人身保险，死亡保险金额总额不得超过人民币5万元。2010年11月15日下发的保监发[2010]95号文《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》中规定，父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元，该规定于2011年4月1日生效。
　　本案一审的争议焦点是：（1）本案保险金额应如何确定；（2）保险红利是否包含在保险金额内。
　　南通市崇川区人民法院一审认为：
　　保险单、保险条款均为保险合同的组成部分，本案保险公司出具给原告的保单上载明基本保额为100000元。虽然保险条款中对保险金额又明确约定不得超过保险监督机关规定的限额，但保险公司并未提供证据证明其已就相关规定的具体金额向原告说明，更未就超过限额投保的后果向原告释明，因此，保险单载明的100000元保额是合同双方合意的结果。保险公司按照保险金额100000元收取了保费，就应当承担相应的保险责任。即使按照保险公司的说法，按保险金额100000元收取保费是因为保险合同为终身寿险，在被保险人成年时保险金额为100000元，对此，保险公司合理的做法是按照时间段收取保费，在被保险人未成年阶段按保险金额50000元收取保费，而非笼统地按照保险金额100000元收取保费。同时，保险公司作为专业的保险机构，理应比投保人更清楚国家的有关规定，在明知国家对保险金额作出限制的前提下，仍然按照超出限额的标准向投保人收取保费，显然违背了保险的最大诚信原则，且在案涉保险事故发生时，保监发[2010]95号文也已实际执行，如果按照限额50000元赔付，就意味着保险公司从其不诚信的行为中获益，保险公司的这种不诚信行为不应当得到鼓励和支持，故被告辩称的理由，本院不予采信。
　　关于第二个争议焦点，本院认为，原告投保的险种是福如东海终身寿险（A款，分红型），该保险种类的名称和保险条款都明确表明，这一保险险种不是单纯的寿险，还具有理财性质，保险条款中对保险分红和终了红利都作了明确约定，保险红利是基于保险公司盈余水平而分配的保险收益。《保险法》第33条所规定的限额，仅针对因被保险人死亡支付的保险金，显然不包括保险的分红和终了红利，故被告的辩称也没有合同和法律依据，本院不予支持。
　　被告已给付的保险理赔款69237.02元中，扣除分红和终了红利10037.02元，退还的9200元计算为理赔款，被告还应给付原告人民币100000元-50000元－9200元＝40800元。
　　综上所述，双方订立的合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同约定履行义务。
　　据此，南通市崇川区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十三第二款之规定，于2013年4月19日作出（2012）崇商初字第0554号民事判决：
　　被告新华人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力后十日内一次性给付原告杨勇、严海燕保险理赔款人民币40800元。
　　一审判决宣判后，双方当事人在法定期间内均未上诉，该判决已经发生法律效力。
　　一审合议庭成员：蔡抒晨、陆宇峰、周英