陆家梅诉人寿保险公司因未对“原位癌”免责条款履行提示说明义务索赔案

陆家梅诉人寿保险公司因未对“原位癌”免责条款履行提示说明义务索赔案

陆家梅诉人寿保险公司因未对“原位癌”免责条款履行提示说明义务索赔案（2015）参阅案例72号

　　[裁判摘要]
　　《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述规定中的“明确说明”应指保险人对合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出通常人能够理解的解释。条款内容涉及专业术语、复杂概念的，保险人履行明确说明义务应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。
　　原告：陆家梅。
　　被告：中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司。
　　原告陆家梅因与被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称人保淮安公司）保险合同纠纷一案，向金湖县人民法院提起诉讼。
　　原告陆家梅诉称：2001年8月6日，原告家属徐哲林为原告在被告处购买康宁终身保险一份，保险金额为20000元，保险期间为终身，合同约定，被保险人在合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。2013年11月18日，原告被诊断为右乳腺恶性肿瘤，导管内癌，因被告拒绝按重大疾病的约定向原告支付保险金，现请求法院判决被告立即支付保险金61061.5元，本案的诉讼费用由被告承担。
　　被告人保淮安公司辩称：原被告存在保险合同关系无异议，但原告所患右乳腺恶性肿瘤，导管内癌属于“原位癌”，根据保险合同注5的约定，“原位癌”不属于重大疾病范围，故被告不应当支付保险金，请求驳回原告诉讼请求。
　　金湖县人民法院一审审理查明：2001年8月6日，徐哲林为原告陆家梅在被告人保淮安公司处购买康宁终身保险一份，保险金额为20000元，保险期间为终身。保险合同第四条第一款第（一）项约定，被保险人在合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金；保险合同第二十三条将癌症列为重大疾病，并在合同尾部注释部分第五条注明：“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：①第一期何杰金氏病；②慢性淋巴性白血病；③原位癌……”在投保单中，被保险人陆家梅、投保人徐哲林在“声明与授权”部分签名，其内容为“本人谨此代表本人及被保险人声明及同意向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分……”2013年11月18日，原告入住江苏省肿瘤医院，经该院诊断为右乳腺恶性肿瘤，导管内癌。原告在该医院施行了右乳房单纯切除术／右乳腺淋巴结切除术，后原告康复出院。因被告拒绝给付保险金而引发诉讼。
　　金湖县人民法院一审审理认为：
　　徐哲林以陆家梅为受益人与被告之间于2001年8月6日签订的保险合同符合法律规定，应属有效，合同内容对双方均有约束力。人保淮安公司作为保险人在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中，保险合同第二十三条第（五）项将癌症列为重大疾病，作为普通人来说都不难理解，但合同通过注释5对癌症的内涵作出规定，并作出了“原位癌”等疾病不在保险范围的除外限制。法院认为，保险合同注释5关于“原位癌”除外的条款，属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，依照保险法的规定，保险人应当在签订合同时就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并应当对免责条款中所涉“原位癌”这一医学专业术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明。但人保淮安公司并无证据证明其已履行了对“原位癌”的明确说明义务，并导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误影响其签订合同的真实意思，因此该免责条款不产生效力。综上，被告的辩解意见不能成立，对原告的诉讼请求，应予以支持。
　　据此，金湖县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2015年1月4日作出（2014）金商初字第0534号民事判决：
　　一、被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效后十日内向原告陆家梅支付保险金40000元；
　　二、驳回原告其他的诉讼请求。
　　一审判决后，被告人保淮安公司不服，向淮安市中级人民法院上诉称：（1）上诉人不是本案适格被告，涉案保险合同是中国人寿保险股份有限公司金湖县支公司与被上诉人签订的，与上诉人无关。（2）被上诉人所患疾病不在保险合同的责任范围内。上诉人所患疾病为导管内癌，而导管内癌属于原位癌，根据保险合同的约定，原位癌并不在保险合同约定的理赔范围之内，故本案中上诉人不应承担赔付责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。
　　被上诉人陆家梅二审答辩称：（1）一审法院依据上诉人与被上诉人签订的保险合同判决上诉人承担给付保险费的责任不存在认定主体不当。（2）上诉人提供的人寿保险投保单是格式合同，上诉人没有将相关条款送达并书面告知被上诉人及投保人，条款中涉及众多的医学专业知识，连上诉人自己都不清楚，所以不可能在投保时告知投保人，故该证据不能证明上诉人在投保时履行了提示及明确说明义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
　　淮安市中级人民法院经审理，确认了一审查明的事实。
　　本案二审争议焦点为：（1）上诉人是否为本案适格主体；（2）被上诉人所患疾病是否属于涉案保险合同约定的赔偿范围，上诉人应否承担赔付保险金的义务。
　　淮安市中级人民法院二审审理认为：
　　关于争议焦点一，2001年8月6日的保险单中虽然签单机构处载明为“中国人寿保险公司金湖县支公司”，但签章单位为“中国人寿保险公司淮安分公司”，且上诉人人保淮安公司在一审庭审中明确表示涉案相关责任应由其承担，故人保淮安公司为本案适格主体。
　　关于争议焦点二，涉案2001年8月6日保险合同中注释部分第五条虽然约定了原位癌不在合同所载的重大疾病范围之内，但该条款为免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，应属于保险合同中的免责条款。虽然投保人在投保单中“声明与授权”部分签字，但声明内容均为打印体，且该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，且人保淮安公司对于免责条款中所涉“原位癌”术语亦未作出常人能够理解的解释说明，导致投保人对实际投保的癌症范围理解有误并影响其签订合同的真实意思，故不能认定人保淮安公司已履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，该免责条款不产生效力。上诉人人保淮安公司以该免责条款约定主张其在本案中不应承担给付保险金的义务无事实及法律依据，法院不予支持。
　　综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，淮安市中级人民法院于2015年4月2日作出（2015）淮中商终字第00108号民事判决：
　　驳回上诉，维持原判。
　　案例报送单位：金湖县人民法院
　　一审独任审判员：潘婷
　　二审合议庭成员：朱月娥、邹艳萍、王纯
　　报送人：苗成斌、潘婷
　　审稿人：吕娜、马燕