王福才诉中国人寿保险公司泰州分公司意外伤害保险合同纠纷案

王福才诉中国人寿保险公司泰州分公司意外伤害保险合同纠纷案

王福才诉中国人寿保险公司泰州分公司意外伤害保险合同纠纷案

（2016）参阅案例24号
　　[裁判摘要]
　　保险人提供的人身意外伤害保险合同在保险责任条款中约定“被保险人发生意外伤害保险事故导致身体残疾的，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金”，该保险条款系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款。投保人或被保险人以该保险条款属于“免除保险人责任的条款”为由，主张保险公司未尽提示说明义务，故该条款对其不生效的，人民法院不予支持。
　　原告：王福才，男，1964年2月20日生，住江苏省兴化市戴南镇丁吉村。
　　被告：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，住所地在江苏省泰州市人民西路28号。
　　原告王福才因与被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，向泰州市姜堰区人民法院提起诉讼。
　　原告王福才诉称：2013年4月7日，张进驾驶苏mof538轻型普通货车沿兴泰大道由西向东行驶至姜堰区兴泰镇兴泰大道，在避让前方车辆时，苏mof538车辆逆行与原告驾驶的电动自行车发生交通事故，原告受伤，车辆受损。后经姜堰区公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定，张进负事故的全部责任。原告受伤后就诊于姜堰区中医院和泰州市人民医院，后经姜堰区人民法院委托泰州市人民医院司法鉴定所鉴定其为九级伤残。原告在被告处投保了国寿安心意外伤害保险（a/b险），共计保险金额为240000元。请求判令被告赔偿原告国寿安心意外伤害保险（a/b险）保险金额为240000元。
　　被告人寿保险公司辩称：对原告诉称发生交通事故所受到的意外伤害及在被告处投保的事实没有异议，但对原告要求赔偿的保险金额有异议。被告已于2012年8月2日向投保人范秀华送达了保险合同，保险合同附件中包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等，原告是因交通事故受到伤害，对应意外伤害保险b型的基本条款，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付比例表》）的规定，被告同意按保险金额30000元的10％给付。
　　泰州市姜堰区人民法院一审审理查明：
　　2012年7月26日，投保人范秀华向人寿保险公司申请投保国寿安心意外伤害保险（a/b）团体险并交付保费。2012年8月2日，人寿保险公司向投保人送达保险合同，保险合同附件中包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等。保险单中载明投保人范秀华，被保险人王福才，险种为国寿安心意外伤害保险（a/b）型，保险期间1年，自2012年7月27日零时起至2013年7月26日二十四时止。国寿安心意外伤害保险a型保险金额210000元，b型保险的保险金额30000元。国寿安心意外伤害保险a型基本条款第四条保险责任约定“在本保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的本公司按本合同的保险金额给付身故保险金”等。b型保险合同第四条保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《给付比例表》（见附录）的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”等。
　　2013年4月7日，张进驾驶苏mof538轻型普通货车沿兴泰大道由西向东行驶至姜堰区兴泰镇。在避让前方车辆时，苏mof538车辆逆行与驾驶电动自行车、相对方向行驶的王福才发生交通事故，王福才受伤，车辆受损。后经姜堰区公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定，张进负事故的全部责任。王福才受伤后就诊于姜堰区中医院和泰州市人民医院，后经泰州市姜堰区人民法院委托泰州市人民医院司法鉴定所鉴定，王福才因本次事故造成“多发性肋骨骨折，构成九级伤残”。
　　2014年8月11日，王福才诉至江苏省泰州市姜堰区人民法院，请求判令人寿保险公司按国寿安心意外伤害保险（a/b险）赔偿王福才保险金240000元。人寿保险公司辩称：对王福才诉称发生交通事故所受到的意外伤害及在该公司投保的事实没有异议，但对王福才要求赔偿的保险金额有异议。人寿保险公司已于2012年8月2日向投保人范秀华送达了保险合同，保险合同附件中包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等，王福才发生交通事故受到伤害，对应国寿安心意外伤害保险b型（以下简称b型保险）的基本条款，根据《给付比例表》的规定，人寿保险公司同意按保险金额30000元的10％给付王福才3000元。
　　另查明：1998年7月11日，中国人民银行下发银发[1998] 322号《中国人民银行关于下发〈人身保险伤残程度与保险金给付比例表〉的通知》，通知中明确：“一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”1999年12月13日，中国保险监督管理委员会下发保监发[1999] 237号《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》明确“各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行”。
　　泰州市姜堰区人民法院一审审理认为：
　　关于人寿保险公司是否应当赔偿王福才国寿安心意外伤害保险a型保险保险金210000元的问题。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中投保人范秀华向人寿保险公司申请投保国寿安心意外伤害保险（a/b）团体险，并交付保费。人寿保险公司向投保人送达保险合同，包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等，保险合同成立且已生效，对双方当事人均具有约束力。国寿安心意外伤害保险a型条款中约定，保险人承担保险责任的范围为被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故而按合同约定的保险金额给付身故保险金。王福才因发生交通事故受伤致残不符合保险条款中约定的保险责任赔偿的范围，故对王福才要求按国寿安心意外伤害保险a型赔偿保险金210000元的诉讼请求，该院不予支持。
　　关于人寿保险公司是否应当对b型保险条款中约定的保险责任即被保险人发生意外伤害应按《给付比例表》的标准赔付向投保人履行提示和明确说明义务的问题。保险条款中关于《给付比例表》的约定，是免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。人寿保险公司要求按照《给付比例表》规定的比例给付保险金，该院不予采信。
　　综上，泰州市姜堰区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条第一款、第二款、第十七条第二款之规定，于2014年10月31日作出（2014）泰姜商初字第00388号民事判决：一、中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于判决生效后十日内赔偿王福才保险金30000元；二、驳回王福才其余诉讼请求。如果人寿保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2563元，由王福才负担2243元，人寿保险公司负担320元。
　　人寿保险公司不服一审判决，向泰州市中级人民法院提起上诉称：（1）一审法院将《给付比例表》视为免除保险人责任条款不恰当；（2）人寿保险公司已经将保险合同等送达给投保人范秀华，已经履行了提示及说明义务；（3）《给付比例表》是保险合同的附件，是保险合同的组成部分，应以合同条款为理赔依据。综上，一审法院认为人寿保险公司未履行明确说明义务属认定事实错误，所作出的伤残全额赔付判决违背了公平原则。请求二审法院查明事实，撤销一审判决并由王福才承担一、二审诉讼费用。
　　王福才答辩称：人寿保险公司在销售保险时既未对投保人作出明确说明，也没有用足以让投保人注意的文字、字体或符号作出提示。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
　　泰州市中级人民法院经二审审理，确认了一审查明的事实。
　　泰州市中级人民法院二审审理认为：
　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》[以下简称《保险法解释（二）》]第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉b型保险合同条款第四条保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”该约定虽在保险责任条款中，但约定的内容实际是按比例赔付或给付等减轻人寿保险公司责任的条款，因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，就按比例赔付条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。
　　据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，泰州市中级人民法院于2015年3月2日作出（2014）泰中商终字第00398号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由人寿保险公司负担。
　　人寿保险公司不服二审判决，向江苏省高级人民法院申请再审称：（1）《给付比例表》不属于免责条款。《给付比例表》是中国保险行业协会与中国法医学会联合发布、国务院保险监督机构明令各保险公司采用的商业意外保险中残疾给付的行业标准。《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付”是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。《给付比例表》约定在案涉保险合同的保险责任条款中，明确保险人承担责任的范围是“被保险人如因意外伤害致身体残疾”承担责任的标准，不属于免除或者减轻保险人责任的条款。（2）人寿保险公司已经履行了说明义务。案涉保险合同投保人范秀华于2012年7月26日投国寿安心意外伤害保险（a/b）型团体险，人寿保险公司在办理此项业务时，不仅向范秀华提交了合同文本，而且还讲明了合同内容。范秀华在保险合同送达回执上已经签字，了解并认可了保险合同的全部内容，保险合同送达书回执能够证明人寿保险公司已经履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定的说明义务，案涉保险合同对各方均具有法律约束力。一、二审判决将保险合同中保险责任条款任意扩大为免除人寿保险公司责任的条款有误。（3）人寿保险公司按照《给付比例表》承担给付义务。经鉴定，王福才的伤残等级为九级，根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷若干问题的讨论纪要》第十五条的规定，人寿保险公司应当按照《给付比例表》承担10％的赔偿责任，而非30000元的保险金额。综上，请求撤销原一、二审判决，判令人寿保险公司按照《给付比例表》赔付王福才保险金3000元。
　　王福才辩称：人的生命健康权无价。案涉b型保险合同第四条保险责任“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的约定，虽然在保险责任条款中，但是该约定的内容实际是按照比例赔付或者给付等减轻人寿保险公司责任的条款，保险人在订立合同时应当尽到提示及说明义务，未做提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。人寿保险公司既未在保险单等其他保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。综上，请求驳回人寿保险公司的再审请求。
　　江苏省高级人民法院经再审审理，确认了原审查明的事实。
　　再审另查明：1998年7月11日，中国人民银行下发银发[1998] 322号《中国人民银行关于下发〈人身保险伤残程度与保险金给付比例表〉的通知》，通知中明确“一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行”。1999年12月13日，中国保险监督管理委员会下发《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999] 237号）明确“各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行”。
　　本案再审的争议焦点是：（1）案涉b型保险合同第四条按《给付比例表》赔付保险金的约定是否为免除保险人责任的条款；（2）人寿保险公司赔付王福才保险金的标准与数额。
　　江苏省高级人民法院再审认为：
　　（一）案涉b型保险合同第四条按《给付比例表》给付保险金的约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
　　《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。
　　《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，b型保险合同第四条第一款的约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。
　　（二）关于人寿保险公司应当赔付王福才保险金的标准及数额。本案中，王福才在b型保险合同生效期内，因道路交通事故遭受意外伤害，人寿保险公司应当按照该合同的约定承担保险责任并给付保险金。经泰州市姜堰区人民法院委托泰州市人民医院司法鉴定所依照《道路交通事故受伤人员伤残评定gb 18667-2002》进行鉴定，王福才因道路交通事故外伤致多发性肋骨骨折构成九级伤残。虽然《给付比例表》中未明确规定九级伤残对应的赔付标准，但在王福才因意外伤害导致残疾的情况下，仅因《给付比例表》中无相应的赔付标准而免除人寿保险公司的赔偿责任，与案涉b型保险合同的目的不符，人寿保险公司亦同意按照《给付比例表》中的第七级残疾程度对应的标准向王福才予以赔付。故人寿保险公司应按照案涉b型保险合同保险金额10％的比例赔付王福才保险金3000元。
　　综上，江苏省高级人民法院于2016年2月15日作出（2016）苏民再47号民事判决：
　　一、撤销泰州市中级人民法院（2014）泰中商终字第00398号民事判决及泰州市姜堰区人民法院（2014）泰姜商初字第00388号民事判决；
　　二、中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王福才支付保险金3000元；
　　三、驳回王福才的其他诉讼请求。
　　案例报送单位：省法院审判监督第三庭
　　再审合议庭成员：杭涛、陈良俊、杨光
　　报送人：杨光
　　审稿人：吕娜、马燕